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第17节 足部损伤（第3页）

累及距下关节的线形骨折。

Ⅴ型

A．舌状骨折；B．关节压缩骨折。

Ⅵ型

伴明显软组织损伤、骨质丢失及跟腱抵止处缺如的骨折。

（四）诊断要点

患儿常高处坠落伤后就诊，跟骨区疼痛明显。大年龄患儿从3～5米以上高度摔下者除后足肿胀外，还常伴有脊柱和下肢损伤，查体时应全面检查以免漏诊伴发伤。

小年龄患儿跟骨骨折无移位时诊断困难，文献报道漏诊率达27%～55%。怀疑跟骨骨折时应拍跟骨轴位片、侧位片、直背跖位片和斜背跖位片。Broden片有助于发现侧位和斜位不易发现的骨折。拍片时小腿内旋40°，X线以跗窦为中心分别以向头部10°、20°、30°和40°角度投照，从后向前观察跟骨后关节面。

对于成人跟骨骨折累及关节面者，CT检查有助于判断骨折类型、关节内骨块多少，用以指导治疗。Sanders等根据后关节面损伤情况将跟骨骨折分为四型。Ⅰ型，无移位骨折；Ⅱ型，劈裂型，分为两部分；Ⅲ型，劈裂压缩型，骨折分为三部分；Ⅳ型，关节粉碎型，骨折分为四部分。

（五）治疗

一般儿童跟骨骨折短腿石膏或支具固定3～6周即可，其后逐渐下地负重，效果满意。尤其适用于10岁以下儿童，因为此年龄阶段愈合能力强，且关节内骨折发生率低。5岁以下儿童，骨折常无移位，就诊时往往难于发现骨折线，怀疑跟骨骨折者，短腿石膏固定3周后下地负重。

10～12岁患儿，虽有部分患儿为关节内骨折，疗效尚满意。Schmidt和Weiner报道37例关节外骨折患儿，平均年龄10岁，而22例关节内骨折患儿平均年龄13岁。根据患儿年龄短腿石膏固定4～6周，其后逐渐负重。

12岁以上患儿关节内骨折比例高（63%，小年龄者仅27%），患肢创伤大，伴发损伤发生率高（50%，小年龄组仅20%）。关节外骨折的治疗同小年龄患儿，但固定时间长，约12周。此年龄组，关节内骨折常见，闭合保守治疗一般功能良好，但多为短期随访结果，且某些病例短期随访内即出现疼痛，X线片可见后遗畸形及距下关节早期退行性变表现。Schantz和Rasmussen保守治疗15例儿童跟骨骨折，随访12年。4例出现疼痛，X线片示9例跟骨变宽，4例后关节面出现台阶，2例出现骨性关节炎。天津医院小儿骨科采用经皮撬拨复位治疗移位的儿童跟骨骨折，远期疗效满意（图18-49）。骨骼成熟者的关节内骨折有移位时的治疗同成人，切开复位内固定，恢复关节面、恢复跟骨高度、恢复跟骨宽度。

图18-49跟骨骨折，经皮撬拨复位

（六）并发症

儿童跟骨骨折并发症不常见。最常见的并发症为后遗疼痛和早发距下关节炎，尤其见于移位的关节内骨折。在成人，约10%出现足骨筋膜室综合征，需将9个间隔减张。文献中尚未报道儿童跟骨骨折出现骨筋膜室综合征，但在青少年患者应予以注意。

四、跗跖关节骨折

跗跖关节骨折（Lisfranc骨折）在成人亦罕见，儿童跗跖关节骨折多为个案报道，直到1981年Wiley报道了18例儿童患者。因为其解剖结构在X平片不易清晰分辨，且儿童骨折多无移位，故诊断常困难。多数患儿单纯石膏固定即可，但移位的骨折需闭合复位内固定或切开复位内固定。虽然部分患儿尤其未解剖复位或复位丢失者会后遗持续性疼痛，儿童跗跖关节骨折效果一般尚好。对持续疼痛者可行跗跖关节融合术。

（一）解剖

跗跖关节由远排跗骨与跖骨基底构成，内侧三跖骨分别与相应的楔骨相关节，外侧二跖骨与骰骨相关节。第二、三跖骨通过跗跖韧带与邻近楔骨相连，跖侧坚强，背侧弱，此处为跗跖关节中的重要部分。跖骨间韧带比背侧和跖侧韧带更坚强。Lisfranc韧带起自第二跖骨，止于第一楔骨。在第一、第二跖骨基底走行胫前动脉足底支和腓总神经深支。

（二）损伤机制

第一种

间接损伤，足尖着地时足遭受外力撞击。多见于高处坠落时，患足着地时足趾屈曲位，使跗跖关节水平急剧跖屈。结果足急剧外展，第二跖骨基底骨折，跖骨向外移位。

第二种

机制为患儿跪地，物体撞击足跟产生的直接损伤。

第三种

为足固定于地上，身体以足跟为支点后倒。此种损伤可产生多发骨折。

儿童中高处坠落伤最常见（56%），其次后倒摔伤（22%），足跟至足趾压缩伤最少见（18%）。在成人多为车祸、撞击伤、高处坠落伤。

（三）分类

Hardcastle将跗跖关节损伤分为三类：

A型

关节完全脱位。跗跖关节完全失去同心圆对位，跖骨向外移位。

B型

关节部分脱位。仅部分跗跖关节脱位，或内侧半，或外侧半。第一跖骨可因Lisfranc韧带断裂或基底骨折而向内侧移位。

C型

关节分离型损伤。跗跖关节部分或全部失去同心圆对位，第一跖骨向内移位，其余四跖骨向外移位。

儿童A型、C型损伤少见，B型骨折常移位轻微。成人A、B、C型骨折发生率分别为17%、72%、10%。

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