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第17节 足部损伤（第4页）

（四）诊断

诊断困难，约20%误诊或漏诊。漏诊病例预后差。患儿常以足部疼痛和足背尤其跗跖关节背侧肿胀就诊。损伤严重时可整个足背肿胀，不易判断局部压痛。足部畸形少见，因为儿童患者骨折时常无移位，或受伤时有移位，但伤后自行复位。负重时疼痛明显或查体及X线片正常仍不能负重时应警惕有无跗跖关节损伤。中足足底出现淤血提示有跗跖韧带损伤。

拍患足正位、侧位和斜位片。斜位片上第一跖骨外缘应与内侧楔骨对齐，第二跖骨内侧缘应与中间楔骨内缘对齐。轻微Lisfranc损伤可表现为第二跖骨基底骨折，第一、第二跖骨基底间分离至少2mm。与对侧相比，负重下X线片示分离增加，有助于诊断。X线片怀疑不能确诊者行CT检查，可诊断并判断损伤程度。对X线片表现正常者，MRI可发现其韧带损伤。Potter报道在X线片分离0～2mm患者中，MRI发现3例韧带完全断裂，18例部分断裂。

（五）治疗

治疗取决于移位大小、复位程度和复位后稳定性。多数儿童跗跖关节损伤就诊时无移位或移位小于2mm，可行保守治疗，短腿石膏固定5～6周。

最初X线片或CT示移位大于2mm者，全麻下闭合复位，复位后残留移位大于1mm者需切开复位内固定。闭合复位失败的三个主要原因为胫前肌嵌入、内侧楔骨和第一跖骨非同心圆对位及骨块嵌入第二跖骨和中间楔骨之间。若闭合复位满意但不稳定者，则需经皮克氏针固定。

切开复位内固定指征为闭合不能解剖对位及后遗分离有慢性症状者。术中取第一、二跖骨间隙及第三、四间隙纵切口，直视下解剖对位，经皮克氏针固定，针尾留于皮外，术后6周拔除。慢性症状患者，术中清理关节内碎片，使关节面粗糙后解剖对位克氏针固定。

（六）并发症

文献报道中短期随访3～8个月时，18例患者中14例无症状，效果优良。但随访1年时4例感不适：2例后遗对位不良，其中1例为闭合复位失败；另1例为漏诊病例；1例16岁患儿发生第二跖骨头缺血性坏死。成人最常见的并发症为后遗疼痛，可能与进行性平足或外侧撞击摩擦有关，可行跗跖关节融合术治疗。

五、跖骨骨折

跖骨骨折是儿童足部最常见的损伤，约占所有足部损伤的15%。可为物体砸落足背，及自行车或机动车碾过时直接损伤所致，也可为间接损伤如足落地时轴向和旋转暴力所致。10岁以上第五跖骨骨折最常见，占所有儿童跖骨骨折的45%。5岁以下儿童第一跖骨骨折最常见。在幼儿第一跖骨基底骨折常为翘棱型。儿童跖骨骨折容易漏诊，第一跖骨骨折漏诊率可达20%。

患儿常以足扭伤或直接外伤后足部疼痛就诊。应明确损伤机制，因为挤压伤应警惕有无筋膜室综合征的可能。Silas报道7例儿童足部筋膜室综合征，其中3例为足部挤压伤跖骨骨折患儿。

拍足正、侧、斜位片。小年龄患儿初始X线片可能见不到骨折线，需2周后复查拍片确诊。扭伤多致跖骨颈骨折，而直接外力多致跖骨干骨折。

因多数跖骨骨折无明显移位，故多采用保守治疗，短腿石膏托固定3～6周，伤后24～48小时抬高患足。在大年龄患儿完全移位的骨折，骨折向背侧成角大于20°需闭合复位。

开放骨折、闭合复位失败骨折及单纯靠外固定不能维持对位的骨折需切开复位内固定。术中将克氏针顺行从远折端打出，复位后再逆行打入，针尾折弯，剪短留于皮外。石膏固定4～6周后拔除克氏针，继续石膏固定2周。若就诊时或治疗后出现骨筋膜室综合征，则将足部9个间隔全部减张。

六、第五跖骨基底骨折

第五跖骨近端可分为三部分：近端骨松质结节，稍远端结节及近端骨干-干骺端交界区。滋养动脉经内侧皮质进入髓腔后分为远近两支，近支与干骺端血管间存在一分水岭，此区的骨折容易发生延迟愈合或不愈合。第五跖骨基底骨骺化骨中心约9岁时出现，12～15岁融合。此骨骺容易误诊为骨折。骨骺线多呈矢状，骨折线多横行与跖骨干呈钝角可资鉴别。

第五跖骨基底骨折依其骨折部位分型：

Ⅰ区

骨松质结节，是腓骨短肌及足底结膜中跟跖韧带的抵止点。

Ⅱ区

结节的远侧部分，有跖侧、背侧韧带与第四跖骨相连。

Ⅲ区

从韧带抵止点以远至骨干中间。

Ⅳ区

又称为Jones骨折，因血运差易发生不愈合。

治疗取决于骨折部位和患儿的运动水平：

Ⅰ区骨折为腓骨短肌腱和足底筋膜外侧部分撕脱骨折。短腿石膏固定3～6周后开始下地负重。就诊时移位大于3mm者可能发生不愈合，石膏固定6周，疗效满意。

Ⅱ区骨折位于干骺端-骨干交界处，骨折线从外侧皮质斜行向近端达内侧皮质与第四跖骨相关节处。损伤机制可能为垂直外力和冠状面撕脱联合作用。此类患儿多在急性损伤前已有慢性应力损伤，多见于从事体育活动的青少年。慢性损伤症状持续时间长（3～4个月）的患儿容易发生骨折不愈合。Josefsson报道一组病例，急性骨折者远期约12%需手术治疗，而慢性骨折保守治疗后远期约50%需手术治疗。对急性骨折病例，短腿石膏固定、不负重6周。6周后局部仍有压痛，X线片无骨痂生长者继续固定、不负重。无压痛但有骨痂生长者穿硬底鞋保护下负重4周，X线片示骨折愈合坚强后恢复正常活动。在慢性骨折患者，症状存在3个月以上者，保守治疗骨折不愈合可能性增加。未经治疗者可先石膏固定不负重6周，仍不愈合者行植骨、加压螺钉髓内固定，术后短腿石膏固定3～4周。疗效满意，并发症少。

Ⅲ区骨折多为应力骨折，多见于运动员。急性损伤行短腿石膏固定、不负重6周，其后保护下负重3～4周。慢性损伤或不愈合者行髓内固定。

七、趾骨骨折

儿童趾骨骨折罕见，多为直接损伤，常不需要特殊治疗。近节趾骨损伤比远节多见

趾损伤比小趾多见。损伤机制多为足趾踢物或背落物砸伤。直接暴力所致骨折常伴严重软组织损伤，开放骨折罕见，且多为趾甲和甲床损伤。

多数趾骨骨折仅需对症处理，穿硬底鞋保护下负重。移位严重者，手法整复并与邻近足趾固定。在大年龄患儿复位后可能需经皮克氏针固定，术后6周去除克氏针。伴发的甲床损伤，手术修补；开放骨折行清创，静脉抗生素治疗24小时后改为口服抗生素5～7天。

（王强杨建平范竟一）

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