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第17节 足部损伤（第2页）

Berndt和Hardy于1959年将此类疾病分为四期。Ⅰ期，小块软骨下骨小梁压缩骨折，此时X线片无异常发现。Ⅱ期骨块不完全撕脱或分离。Ⅲ期完全撕脱但无移位。Ⅳ期骨块剥脱旋转可游离于关节内。Ⅰ期损伤一般需MRI确诊，在T

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和T

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加权像上病变均为低信号，有时因髓内水肿可在T

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加权像上表现为高信号。Ⅱ期早期（Ⅱa）由于机体对创伤后死骨的反应，MRI可见软骨下囊性变。

Pritsch等采用关节镜检查，将病变表面软骨分为3级。Ⅰ级软骨完整、质韧有光泽。Ⅱ级完整但变软。Ⅲ级软骨磨损。X线片不能观察软骨病变情况，MRI所见与关节镜下所见较一致，在92%的病例可精确判断骨块的稳定性。

（三）诊断要点

患儿常有踝关节损伤病史，可在伤后立即就诊。但更多见的是因伤后很长时间症状仍不缓解或无外伤诱因下踝关节慢性疼痛而就诊。

慢性疼痛者查体时可见踝关节广泛肿胀，多继发于滑膜炎和关节积液。病变稳定者，前外侧病变时，足被动背伸内翻时疼痛；后外侧病变时，足跖屈、内翻、外旋时疼痛。骨块松动或完全移位者，被动活动踝关节疼痛。

拍正位、侧位和踝穴位片，仔细观察有无骨软骨病变。拍对侧踝关节片对比，且有时可发现双侧均受累者。当X线片无异常发现，但临床高度怀疑时，行核素骨扫描确诊，当距骨摄入不增加时，应警惕有无其他病变。

对Ⅰ期Ⅱ期患者行MRI检查骨松质情况以及有无软骨下囊性变。在Ⅲ期和Ⅳ期患儿CT检查有助于确定病变部位、大小及其稳定性。

（四）治疗

1.Ⅰ期、Ⅱ期病变

采取非手术治疗，短腿不负重石膏固定6周后开始下地负重，但限制剧烈体育活动6周。不负重使骨块部分恢复血运从而愈合，多数文献报道保守治疗可取得优良效果，随访7.5年优良率可达78%。距骨内侧Ⅲ期损伤保守治疗亦可取得良好结果。若保守治疗临床症状改善不明显或X线片显示病变向Ⅲ期或Ⅳ期发展，则需及时手术治疗。出现症状后12个月才开始手术治疗者效果不佳。

手术适应证包括距骨外侧病变Ⅲ期和所有的Ⅳ期病变及各期病变中保守治疗失败者。首选关节镜治疗，损伤小，距骨顶显示清楚。Ⅱ期病变关节软骨尚完整者，镜下钻孔以促进愈合和骨软骨骨块的再血管化。术后不负重6～8周。

2.Ⅲ期病变

关节软骨磨损轻者治疗方法类似Ⅱ期病变，但骨块应稳定内固定。急性损伤后产生小块病变，病变表面关节软骨正常者最适于此种治疗。内固定物最好用可吸收钉，可避免二次手术取内固定，且不会因距骨塌陷而损伤胫骨远端关节面。术中使用2枚可吸收钉沿远端彼此分开方向固定以获得最大稳定，术后外固定，不负重6～8周，其后开始逐渐负重。

大于1cm的慢性Ⅲ期病变伴关节软骨磨损者，刮除病变，基底部钻孔。病变刮除时应深达健康、出血的骨质，周围达正常健康软骨。术后固定2周后开始踝关节功能锻炼以促进纤维软骨形成。

最近有文献报道刮除软骨下硬化死骨后病变基底植骨，关节软骨保留完整，短腿石膏固定不负重6～8周，其后开始功能锻炼并逐步负重直至病变愈合。随访2年以上，植骨组83%疗效良好，单纯刮除组50%疗效良好。

三、跟骨骨折

儿童跟骨骨折罕见。损伤机制多为高处坠落伤，小年龄儿童坠落高度可不高，而青少年患者坠落高度至少3米以上。小年龄儿童跟骨骨折常难于诊断，多在随访过程中出现骨痂才确诊。保守治疗在小年龄患儿多取得良好结果，青少年患儿，关节内骨折有移位者需手术治疗。

（一）解剖

跟骨为足部最大的跗骨。其解剖形状既提供一个杠杆增加小腿三头肌的力量又能传导体重。跟骨形状不规则，有6个面，其中4面为关节，跟距关节面3个，跟骰关节面1个。

在骨骼比较成熟者，侧位片测量Bohler角。跟骨后关节面最高点到跟骨结节最高点连线和后关节面最高点到跟骨前缘连线相交所呈角度为Bohler角，正常为25°～40°，跟骨骨折时可用以判断压缩和畸形程度。

（二）损伤机制

多数跟骨骨折为高处坠落伤产生的轴向暴力所致，暴力使距骨撞击跟骨，产生骨折。小年龄患儿的坠落高度一般不超过1.2米，10岁以上患儿，坠落高度一般在4米以上。此外，交通事故、割草机损伤及物体砸伤均可产生跟骨骨折。

（三）分类

成人跟骨骨折常采用Essex-Lopresti和Letournel分类。Schmidt和Weiner在Essex-Lopresti分类基础上制定了更适合于儿童的跟骨骨折的分类。

Ⅰ型

A．跟骨结节或骨突骨折；B．载距突骨折；C．跟骨前突骨折；D．下外侧骨折；E．跟骨体小撕脱骨折。

Ⅱ型

A．喙状骨折；B．跟腱抵止处撕脱骨折。

Ⅲ型

未累及距下关节的线形骨折。

Ⅳ型

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