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第九章 阿片类药物之痛（第2页）

20世纪90年代初，死于药物过量使用的人数开始上升，并且这一上升势头在2000年后开始加速。2000年，意外药物过量使用致死人数超过14000人。区分特定死亡案例具体是由哪种药物的过量使用所致非常复杂。有为数不少的药物过量使用死亡病例涉及不止一种药物。单独服用苯二氮卓类药物不太可能致死，但它们与阿片类药物或酒精混合后则会变得致命。此外，死亡证明上往往不会记录致死药物的详细资料，相关的栏目往往记录为“未明确”。2000年，在所有意外过量药物使用的死亡案例中，13到12涉及阿片类药物（主要是处方药），具体数量取决于我们如何归因“未明确”麻醉类药品造成的死亡。根据记录，海洛因这一长期存在的罪魁祸首在当年造成1999例死亡。2011年之前，死亡人数的增加由处方类阿片类药物推动，特别是那些基本成分为氢可酮和羟考酮的阿片类药物。2011年，普渡制药公司更改了奥施康定的配方，以避免药物滥用。药品说明中带有警告，要求使用者必须遵医嘱服用，但这些明确公示不该做什么的警告很容易起到反作用，反而详尽地指导了使用者如何将缓释药片变成可立即带来快感的药品，或者如何将其变成可注射的毒品。2011年，处方类阿片类药物导致的死亡人数不断增长的势头得到遏制，配方的更改肯定是一个重要原因。医生们不断提升的意识也发挥了一定的积极作用，由于意识到在这场流行病中扮演的角色，医生随意开具阿片类药物处方的行为也有所收敛。事实上，配方的更改很有可能导致一些死亡，因为它会迫使使用者转向相对更不安全的非法毒品。同时，由于更改配方，普渡公司即将到期的专利得以续期，该公司更关心的可能是这一点，而非拯救生命。

无论如何，时至2011年，再想把魔鬼关进瓶子里已经太迟了。非法海洛因，一种几乎完美的羟考酮替代品很快开始填补空缺。处方药导致的死亡被海洛因导致的死亡取代，推动药物过量使用致死的总人数继续攀升。毒贩在止痛诊所门外守候着遭医生拒绝续开新药的病人。一些人在黑市购买（转售的）奥施康定，直到发现更便宜和更强效的海洛因。这种行为也更危险，因为非法出售的毒品质量根本无法保证。与此同时，来自墨西哥的新供应商大量提供高质量的黑焦油海洛因，所以对许多人来说，转换起来相当容易。奥施康定处方被挪用出售，以换取和吗啡等效剂量的海洛因，从而令使用者既能保证摄取足够的毒品剂量，又能在交易中获利。

尽管海洛因致死人数不断增加，但其很快被芬太尼致死的人数超越。2017年，芬太尼致死人数增至28400人。芬太尼的崛起反映了它强大的效力以及进口的便利性，因为它的有效剂量远远小于海洛因，而且可以与多种毒品混合使用，包括海洛因、可卡因、快球以及冰毒（甲基苯丙胺）和Goofball（傻瓜），从而提供更强效的吸毒快感。海洛因和非法芬太尼的泛滥在一定程度上是因为处方类阿片类药物成瘾的人发现他们的需求越来越难以被满足。但这些新型毒品的存在似乎已经导致它们自身的大流行，也就是说，服用者已经不是从处方类阿片类药物开始，进而转向这些毒品，而是从一开始服用的就是这些非法替代品。减少可卡因和海洛因，转而使用芬太尼是导致非洲裔美国人药物过量使用死亡率上升的原因之一。2012年后新增的中年非洲裔美国人死亡中，死亡证明将芬太尼列为死因的人数达到增加人数的34。

熊熊大火已经突破防火线。

有人可能会认为，如果某个毒贩的客户因药物过量死亡，其他客户就会避开他，但非正式的证据表明，情况恰恰相反。那些对阿片类药物上瘾的人实在是太渴望虚空麻木的感觉了，以致他们会将出现此类死亡视为供应源值得信赖的证据，因为这表明该毒贩提供的东西货真价实。事实上，这并不是表明此类死亡应归属于自杀的唯一证据。一种名为纳洛酮的药物具有神奇的功效，可以把那些因过量服用药物而濒临死亡的人从死亡线上拉回来。然而，来自警方和消防部门的报告显示，他们曾多次向同一人施用纳洛酮，有时甚至是在一天之内就多次施用。这表明这些人要么一心求死，要么除了满足毒瘾之外已经不在乎任何东西，即使这意味着让他们送命也无所谓。他们已经完全受制于自己的毒瘾。

阿片类药物流行病与绝望的死亡

提到“流行”一词，人们很容易会将其与天花大流行，或者1918—1919年在美国和世界各地造成数百万人死亡的大流感相比较。在阿片类药物的流行中，媒介不是病毒或细菌，而是下列方方面面共同作用的结果：生产药物并积极推动其销售的制药公司；阻止美国缉毒局对有意过度开具处方的医生提出起诉的国会议员；作为监管机构的美国缉毒局屈服于游说者的要求，没有弥补法律漏洞，而是允许从塔斯马尼亚罂粟种植场进口原材料，为这一流行病提供了弹药；美国食品药品监督管理局批准阿片类药物上市，而没有考虑这样做带来的广泛社会后果，它还同意了制药公司的要求，批准了标签更改，从而大幅度扩大了阿片类药物的用途，并为药厂带来丰厚利润；那些漫不经心地开出超量处方的医疗界人士；来自墨西哥等国的药贩子在医学界开始控制阿片类药物处方时接棒，继续源源不断地输入药品。在这场流行病中，供给的重要性不言而喻，药物的供给方通过使人上瘾并送命而赚取巨额利润，政治权力则对犯罪者施以保护。一旦人们开始使用阿片类药物，就仿佛是已经感染病毒。虽然他们有可能幸存，但他们也有可能死亡。没有人应该怀疑供给在这场流行病中的重要作用——我们也正是因此而做出了我们的论述——但是，只谈论供给并不能了解事实的全貌。

为什么这种流行病在美国如此严重，但在其他大多数富裕国家却几乎未见踪影呢？即使在美国，某些阿片类药物，例如维柯丁，甚至芬太尼，也都是早已上市的药物。其他国家也普遍使用阿片类药物来治疗术后疼痛和癌症相关疼痛，同时包括英国在内的一些国家长期使用海洛因止痛，虽然海洛因在美国被禁止使用。是什么阻止了这些药物从预期用途扩散到普罗大众呢？

此外，为什么拥有学士学位的美国人很少死于药物过量使用（在死于过量用药的人口中，没有学士学位的人占90%）？不可回避的一点是，受教育程度较低的人口更有可能在工作中受伤，或者从事可能导致急性或慢性疼痛的高风险工作，因此他们需要服用阿片类药物止痛，但这绝非故事的全部。关节炎是开具阿片类药物处方的主要症状之一，而这种疾病在很大程度上与年龄相关，如果老年人更容易获得阿片类药物，他们并不会因此丧命。在第七章，我们已经看到，拥有学士学位的60岁白人人口中，有一半人报告他们经受着背痛、颈痛或关节痛的折磨，而在没有学士学位的60岁白人人口中，这一比例为60%。如果说那些经受疼痛的人需要服用阿片类药物，而药物处方会让一部分人上瘾，并且在上瘾的人中有一部分人死亡，那么上面的比例差异完全无法解释，为何没有学士学位人口的药物过量使用的死亡率是拥有学士学位人口的7倍。也许受教育程度较低人口的疼痛更适合服用阿片类药物，但我们并没有看到任何证据支持这一点，所以一定还有别的原因。

下面是我们针对所发生的一切做出的讨论和解读。

尽管在阿片类药物流行这出戏里，所有角色都因为不道德和贪婪的行为而难辞其咎，但我们仍然认为，批评医生和毒贩是一丘之貉是不对的。无疑，在这个过程中有些医生开始做“卖药生意”，在不做检查甚至不看患者的情况下，为了金钱（或性）而出售处方。这些医生中的许多人现在（或在过去）已经进了监狱。不过，腐败的医生毕竟是少数，鉴于20世纪90年代中期医学界的共识，医生们有充分的理由给患有疼痛症状的病人开具阿片类药物，而没有什么理由不这么做。我们猜测，使用适当剂量的阿片类药物来缓解急性疼痛，这样做本身不大可能导致成瘾，这同样也适用于那些身患绝症的病人。但是，使用阿片类药物来长期治疗慢性疼痛是否合适则是另一回事。显然，例外情况也存在，即药量适当的短期处方也会导致成瘾。其中一个例子是特拉维斯·里德尔，他居住在巴尔的摩，是约翰·霍普金斯大学的哲学家和生物伦理学家，由于左脚在一次摩托车事故中被压碎，他经历了多次手术，随后医生给他不断开出剂量越来越大的阿片类药物处方用来止痛，他花了九牛二虎之力才摆脱了药瘾，而在此过程中，给他开止痛药处方的医生一点忙也没有帮。他的故事值得我们牢记并作为警示，提醒我们可能会发生什么。即使天时、地利、人和俱全，药物成瘾也很难戒掉。

然而，如果说任何人仅注射一针海洛因就会立即、不可避免地上瘾，显然也是完全错误的。据估计，今天美国每天或几乎每天都有大约100万人使用海洛因。他们中的大多数人不仅没有死亡，而且实际上还过着正常生活。很多人随着时间推移自然地戒掉了毒瘾，还有很多人依靠自己、医疗机构或社会支持而成功戒毒。

尼克松当政时期曾有报道称，国会议员罗伯特·斯蒂尔和摩根·墨菲在1971年对越南进行正式访问时发现，大量美国军人吸食海洛因。尼克松立即宣布海洛因成瘾是美国首要的公共卫生问题。军人可能会被迫接受尿检，结果与士兵们自己的报告一致，显示34%的人曾吸食海洛因，多达20%的人已经上瘾。令调查人员吃惊的是，还有38%的人吸食鸦片（外加超过90%的人喝酒，以及75%的人使用大麻）。那些检测呈阳性的人都必须首先戒毒和通过尿检才会被允许回国，这成为他们戒毒的强大动力。这个项目被称为“金流行动”，那些退伍军人一回国就被追踪。结果显示，回到美国后，只有12%的人在三年内再度染上阿片类药物毒瘾，多数在越南服役期间吸毒的军人只染上了暂时性的毒瘾。也许针对他们的“排毒”行动获得了成功。如果真是这样，那么可算是意外之喜，因为这比通常情况下的戒毒成功得多。这还可能是因为在战斗的压力下，鸦片和海洛因为士兵提供了某种解脱。不过，大多数使用阿片类药物的军人是在抵达越南后不久就开始吸毒的，而那些经历过更多战斗的军人并没有更多地染上阿片类药物毒瘾。

最为可信的一种说法来自李·罗宾斯的描述，他是参与调查的人员之一，我们上面的故事正是基于他对事件的记录。他表示，这些军人之所以使用阿片类药物，是因为“他们表示这样做令他们感到愉悦，并使服役生活变得舒服一点儿”。他们服用阿片类药物并不是为了让战斗风险变低，事实上，他们非常清楚，处于吸毒后飘飘欲仙的欣快感会让他们在战斗中暴露在更大的危险之中，他们纯粹是因为太过无聊而丧失了理智。当他们回到家乡，脱离了军队环境，有了其他享乐方式时，他们的生活就有了新的意义，此时即使没有毒品，也可以忍受。环境因素非常重要，再加上这些药物在越南异常便宜。总之，触发这些军人在越南日常使用毒品的因素在其家乡并不存在，而且由于他们是在越南，而不是在家乡戒的毒，戒毒—复吸的怪圈也因为地理原因而被打破。罗宾斯认为，人们对海洛因上瘾的普遍看法源于一个事实，即许多研究都是针对在一开始就更容易上瘾的特殊人群进行的，而不是针对在越南服役的更广泛的军人群体的。

一定是人们生活中有某种东西驱使他们通过药物寻求快感或麻木，而不是药物本身的某些固有属性会让所有接触到它们的人上瘾。如果不了解吸毒者所处的环境，以及这些环境在现在和在过去如何影响吸毒者，就不可能真正了解吸毒现象。正如一位医生对我们所说的那样，一个人的生活经历会造成很大影响。在第十一章和第十二章，我们将对劳工阶层分崩离析的生活现状进行分析。

无论是过去，还是现在，很少有医生会直接使自己的病人上瘾。但是，他们可能太愿意相信，阿片类药物能比早期的跨学科方法提供更成功的长期止痛效果。事实上，这样的证据几乎无法找到，而且我们再次强调，全国层面的疼痛症状一直呈现上升趋势，而不是下降趋势，而考虑到已经开出的巨大数量的阿片类药物处方，如果这些药物真正有效，疼痛现象本应该下降。医生们面对病人的痛苦做出了正常的反应，但他们可能并没有考虑其处方导致了更大的社会成本。他们还面临制药厂商通过一些渠道施加的巨大压力，包括直接营销和资金充足的公众“教育”宣传，以及代表疼痛症患者的宣传组织，其中一些组织接受了来自制药厂商的大笔捐款（这些虚假或被渗入的草根协会有时被称为“草根营销”组织）。医生开出远超实际需要量的强效阿片类药物处方，有时给那些根本无此需要的病人开出阿片类药物，而这些用不完的药物则可能进入黑市，这本身就可以证明阿片类药物不一定致瘾。有些医生还为那些本来就是为了转售，而不是自己使用阿片类药物的病人开了处方。这些病人会四处寻医，直至找到愿意给他们开处方的医生。医生努力做到不给此类病人开药，但很难想象他们能够辨别病人的意图，特别是考虑到他们面临的时间压力。此外，那些有可能滥用或者有过滥用史的病人可能真的正在经受疼痛。虽然医生们被要求对药物滥用进行管理和预防，但在他们目前的工作环境中，这个要求实际上超出了他们的能力范围。

一些评论家认为，奥巴马医改计划的推出在一定程度上也应对这一流行病负责，因为医疗补助计划的扩张使阿片类药物得到了更广泛的使用。但这种指责与阿片类药物流行病的时间不符，因为在医疗补助计划推行之前，这一流行病已经全面暴发。相比之下，在为阿片类药物滥用障碍患者提供负担得起的治疗方面，医疗补助发挥了重要作用。2014年后，医疗补助得到扩大的州的治疗水平也获得大幅提高。

药物的生产商则采取各种直接手段，或间接通过处方福利经理，尽可能增加销售额和利润，哪怕药物已经明显被滥用。例如，在两年的时间里，900万粒药物被发送到仅有406人的西弗吉尼亚州克米特城的一家药房。根据美国众议院能源和商务委员会的一份报告，2007—2012年，“药物经销商向西弗吉尼亚州运送了超过7.8亿粒氢可酮和羟考酮”。而根据哥伦比亚广播公司的《60分钟》节目和《华盛顿邮报》进行的调查，当负责制止此类滥用行为的美国缉毒局试图采取行动时，国会通过了2016年的《保障病患获得有效药物执行法案》，其规定有效地阻止了美国缉毒局采取制止药物泛滥的行动。唐纳德·特朗普随后提名宾夕法尼亚州众议员汤姆·马里诺担任他的禁毒负责人，负责该法案的执行。随后，《60分钟》和《华盛顿邮报》的调查揭露，马里诺多年来一直代表制药业努力推动通过这样一项法案，这迫使他在公众的愤怒声讨中辞职。调查性新闻报道还揭露了一位发挥重要作用的“反水者”——林登·巴伯，他以前是美国缉毒局的高级律师，后来转换门庭，为制药行业提供顾问服务，并帮助起草了该法案。

美国最知名的制药公司之一强生公司是美国大部分阿片类止痛药的原料供应商，其子公司塔斯马尼亚生物碱公司在澳大利亚塔斯马尼亚拥有大型罂粟种植农场。记者彼得·奥德丽·史密斯报道，美国缉毒局对这些情况非常了解，但应制药业游说者的要求，拒绝修补法律漏洞。就在美军轰炸阿富汗赫尔曼德省的鸦片产地之时，强生公司在塔斯马尼亚合法地为美国阿片类药物生产商提供原料。2019年8月，强生公司因被判定对阿片类药物泛滥负有责任，而被勒令向俄克拉何马州支付5.72亿美元罚款。预计该公司将对此提出上诉，不过它同时还面临正在审理中的其他诉讼。

我们之所以讲述这些故事，是因为它们证明了民主政治在解决阿片类药物流行上的失败。马里诺的选区受到阿片类药物的严重影响，上面提到的法案的一个提案人——众议员玛莎·布莱克本所在的田纳西州也同样深受其害，然而，他们却反对有效的监管。一切向钱看和以企业为先的观念取代了为那些深陷毒瘾，甚至濒临死亡的人发声的义务。丑闻并没有阻止马里诺在2018年再次当选众议员，不过他在2019年1月因健康状况不佳辞职。布莱克本也再次当选，她现在是田纳西州的资深参议员。参议员奥林·哈奇是制药行业的老朋友，并得到后者的长期赞助，他则帮助法案顺利过了美国缉毒局这一关。42年来，哈奇一直代表犹他州担任参议员，该州从1999年到法案正式通过的2016年期间，药物致死率增长了足足7倍。

如果没有医生的不负责任，没有美国食品药品监督管理局的审批程序瑕疵，或者没有制药行业不计任何人道成本地追求利润，这场流行病就不会发生。今天，在美国法庭上，近2000个市政当局正在追究制药公司高管的责任并要求赔偿，从而使这个行业肆无忌惮的做法被广泛曝光。其中一个诉讼于2019年5月结案，法庭判决对止痛药制造商InsysTherapeutics的5名高管提出的联邦敲诈勒索指控成立，该公司的销售人员对医生行贿，让他们为不需要芬太尼的患者开具处方。

我们认为，虽然这些不当行为给这场流行病火上浇油，并推动形势恶化，但它们并非导致这一流行病发生的先决条件。阿片类药物的使用者，其中数百万已经成为阿片类药物滥用者或上瘾者，成为在曾经兴旺繁荣的城镇街道上行走的僵尸。这些人的生活在他们开始嗑药之前已经分崩离析，他们的经济和社会生活不再能够为他们提供支持。诚然，这一流行病的供给方无疑很重要，无论是制药公司，还是它们在国会的支持者，或者不负责任乱开处方的医生，但我们应该看到，同样十分重要的还有需求方，即白人劳工阶层、受教育程度较低的人口，他们本已痛苦不堪的生活成为一片沃土，供贪婪的企业、功能失调的监管体系，以及存在缺陷的医疗制度肆意妄为。阿片类药物在其他国家并没有流行，这是因为这些国家没有摧毁自己的劳工阶层，也因为它们的制药公司得到更好的监管，它们的政府也没这么容易被追逐利润的企业左右。

企业权力与个人福祉

本书的主题之一是美国经济如何从为普通民众服务转向为企业、其管理者和所有者服务，我们将在后面的章节对这一点进行详细讨论。政府和法律已经成为共犯。本章关于阿片类药物的阐述提供了一个生动的例子，让我们看清这一过程。在后面的章节，我们将重点讨论财富如何向上再分配，即从劳动人口转移到公司及其股东的再分配机制。美国的医疗行业是最典型的一个例子，并且已经超出阿片类药物制造商和分销商的范围。这些人的行为当然并不是普遍行为，而且正如我们所述，他们已经因其行为而面临司法诉讼，但利用市场势力实现向上的再分配，掠夺拥有很少财富的大量普通百姓，并分配给拥有大量财富的少数人，这在很大程度上已经成为医疗领域的现状，并且在某种程度上，它已经成为美国资本主义的普遍现状。受益者不仅包括富有的大股东，还包括许多高教育程度的精英人士，他们间接在退休基金中持有股票，并从公司利润增加的所有行为（包括降低工人工资）中受益。我们认为，这个过程在半个多世纪的时间里，正在蚕食劳工阶层的生活基础，包括高薪和一份好工作，并且在导致绝望的死亡泛滥上起到关键作用。阿片类药物的故事符合这个大主题，但它更加触目惊心，因为它揭示了一种极其罕见的情况，即企业如何从人们的死亡中直接受益。

我们并不认为美国食品药品监督管理局已经被制药行业掌控，尽管它在阿片类药物的审批，尤其是在奥施康定的批准上的确出了很大的问题。美国食品药品监督管理局（还有公众）非常尊重证明药物有效的随机对照试验结果，但即使在这些试验中，阿片类药物也存在这样或那样的问题。奥施康定的对照组（随机选择的未使用药物组）在试验的早期阶段，即所谓开放性试验阶段，曾服用过奥施康定。这样做的目的是将那些不能耐受药物的人排除在试验之外。在此类试验的两个阶段之间，会有一个“洗脱期”，以确保药物已经在此期间被清洗出病人的身体。对于奥施康定（或任何成瘾性药物）而言，此类试验的危险在于，如果洗脱期不够长，在不再使用药物的对照组中，某些人可能出现戒断症状，而这会使他们的状态看起来不如那些进入治疗组，并再次接受药物的人。此外，由于在早期的开放性试验阶段排除了那些不能耐受药物的人，这意味着试验将低估药物在更广泛人群中发生问题的概率，而在药物上市之后，这些人都有可能收到这种药物的处方。同时，在开展药物试验之前，制药公司是可以与美国食品药品监督管理局讨论试验设计的各个方面的。

总而言之，正如美国国家科学院、工程院和医学院的一个小组所指出的那样，这一试验和批准过程仅仅着眼于这些药物对个人的作用，而忽略了向社会推出一种强效、高度成瘾药物将导致的更广泛影响，这种观点显然非常正确。要求美国食品药品监督管理局能够预见批准奥施康定会造成的全部后果，并不现实，但是一个未能考虑到批准该药物对公众健康影响的制度性失败无疑是不可原谅的。毕竟，它实质上给合法海洛因的销售盖上了政府的批准章。

阿片类药物的故事充分揭示了资本的力量，它能阻止政治保护普通公民，甚至保护他们免于死亡。至少直到2019年，在公众高涨的愤怒情绪终于改变人们的看法之前，那些因此而发了大财的人既没有被排斥，也没有被谴责，而是被公认为成功的商人和慈善家。普渡制药是一个典型的例子。萨克勒家族的名字频频出现在博物馆、大学和各类慈善机构当中，不仅在美国，还在英国和法国。在奥施康定被研制出来前已经去世的阿瑟·M.萨克勒对许多机构提供了大笔捐赠，包括纽约大都会博物馆、普林斯顿大学、史密森尼学会和美国国家科学院。萨克勒家族的财富来自其开发出当今美国普遍使用的药品广告和销售体系。借用一位评论人士的话来说，“推动制药行业陷入今天这场灾难的大多数可疑做法都可以归咎于阿瑟·萨克勒”。

阿瑟·萨克勒的兄弟雷蒙德和莫蒂默，以及雷蒙德的儿子理查德，是普渡公司在奥施康定上市和营销期间的掌舵人。1995年，雷蒙德和莫蒂默双双被伊丽莎白女王封为爵士，这与一个半世纪前詹姆塞特吉·吉吉博伊的经历惊人地相似。就像18世纪贵族佩戴的假发一样，香水只能掩盖，但不能消除道德败坏的恶臭。

今天，女王不太可能授予这类人这一荣誉。上面列出的大多数组织也已经停止使用萨克勒的名字，它们中有些是在多年抵制之后才做出这一决定的。此外，还有一些组织宣布，它们将不会再接受萨克勒家族的捐款。

制药公司已经从这场危机中赚得盆满钵满，同时它们现在正准备从治疗中获利。目前还没有简单或可靠的药物治疗方法来治疗药物上瘾，现有的最好方法是药物辅助治疗（MAT），即让那些上瘾的人在戒毒期间使用不同的阿片类药物（美沙酮或丁丙诺啡）来控制他们对毒品的渴求。虽然我们怀疑MAT的效果很可能被夸大，因为其有效性的证明只来自那些承认自己上瘾并寻求治疗的患者（很多瘾君子并不会这么做），还因为相当一部分人会中途退出MAT，但无疑MAT比单纯的禁药治疗法更有优势，因为后者是导致复吸过量死亡发生的重要原因。那些已经戒毒一段时间的人会失去对药物的耐受性，并可能在复吸时因为使用与戒毒前相同的剂量而导致药物过量死亡。即便如此，看到制药公司和它们的盟友如此大力推广MAT，以便它们既可以通过引发流行病获利，又可以通过治疗同样的流行病赚钱，仍难免令人作呕。事实上，2018年夏，普渡制药公司获得了可用于MAT的一种药物的专利，使其看上去有望再次重演奥施康定的成功。这就好像给供水系统下毒的人在杀死了成千上万的人，或者使他们生病之后，又来索要一大笔赎金，提供解药来拯救幸存者一样。

在我们撰写本书的时候，那些针对制药公司蜂拥而至的诉讼又会取得怎样的效果呢？它们无疑将永久性地减少处方类阿片类药物的供给，供给已经开始减少。随着对毒品的需求从合法来源转向非法来源，它们对减少非法毒品的使用几乎没有作用，甚至可能增加非法毒品的使用。巨额和解协议可能会使包括普渡在内的一些制药公司破产，尽管其他一些公司在过去曾凭借其更强的资金实力，或通过提高其生产的药品价格，轻松地支付了巨额罚款并脱身。就像烟草公司曾经做过的那样，普渡目前正试图保留对其欧洲子公司萌蒂制药的控制权，以便继续在世界其他地方开展业务。同时，那些收取罚款的州和地方当局能否用好这些钱也有待观察。此前曾有过与这种情况类似的例子，而结果并不令人那么放心。1998年，美国与多家烟草公司之间达成了烟草大和解协议，从那以后，各州从这些公司手中获得数千亿美元——这些钱实际上全部来自烟民（他们中的大部分是贫穷并且受教育程度较低的美国人）——但收到的钱几乎全部被用于一般性收入，从而减少财产税和所得税。就阿片类药物而言，活下来的公司将有能力提高产品价格，使医疗成本变得更高，因此，历史将再次上演，赢得诉讼胜利的州未来收取的罚款费用，最终将由那些支付医疗费用或医疗保险费用的普通人承担。这些罚款显然并不会对激励制药公司改变其行为起到多大作用，只有判定高管行为不当并承担刑事责任，才有可能起到这样的作用。后面这类判决虽然并非没有，但非常少见。

自由市场资本主义的好处经常得到传扬，也确实当之无愧，包括它为人们提供他们所需之物的能力，它对创新的激励和促进经济增长的能力。我们对此完全同意。但是，美国的医疗制度，包括制药业，并不像一个自由市场。存在赚钱的公司并不意味着这就是自由市场竞争。相反，这些受到高度监管的公司主要关注的是寻求政府和监管机构的保护性监管，以保证获取利润，并以在自由市场上根本不可能出现的方式限制竞争。我们当然不是要鼓吹一个美国医疗制度的自由市场解决方案，我们只是想指出，我们现在拥有的制度并不能被称为一个自由市场体系。一个从腐蚀自由市场竞争中赚取超额利润的行业竟然能够指责其批评者，称对方为自由市场的反对者，这实在令人极其愤怒。对偷窃行为的谴责绝不是反对市场经济。其他国家已经制定一系列医疗制度，各自有其长处和短处，但其中没有一个是为了杀人，也没有一个支持“人类需求对人类利益厚颜无耻的屈从”。

如果我们允许阿片类药物贸易带来的利润腐蚀美国，就像一个半世纪前的中国一样，在后世被视为百年屈辱和衰落的开端，那无疑将是一场悲剧。

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