55小说网

手机浏览器扫描二维码访问

第九章 阿片类药物之痛（第1页）

一秒记住【xiaoyanwenxue.com】精彩无弹窗免费！“中信出版2020年度好书-经济管理（套装共12册）（.shg.tw）”！

第九章阿片类药物之痛

在《帝国黄昏》一书，历史学家史蒂芬·普拉特（又译裴士锋）讲述了中英鸦片战争的来龙去脉。就像南北战争后的美国南部，以及今日的美国劳工阶层一样，当年的清朝也陷入了困境。英国东印度公司正在勉力实现赢利，而其在19世纪30年代最赚钱的业务就是鸦片贸易，这些鸦片在印度生产并销往中国。出生在爱丁堡的医生威廉·渣甸是鸦片业务中最重要的商人之一。他的合伙人是苏格兰人马地臣，他们在1832年共同创办了怡和洋行。这家公司今天已更名为怡和控股，拥有40多万名员工，是全球300强公司之一。正如普拉特所说，渣甸、马地臣和其他鸦片贩子，“在家乡非但没有因其从事的行业受到玷污……反而成为他们各自社会中最受尊敬的成员”。

清政府则并不这样认为。它试图把英国人赶出除今天的广州以外的中国沿海地区，并取缔鸦片贸易。这种政策的执行十分涣散，时断时续。大清皇帝面临许多麻烦，正竭尽全力试图让一个行将崩溃的帝国免于瓦解。他需要镇压各地的起义，而鸦片贸易并不是他心中的头等大事。1839年，林则徐被道光皇帝派往广东，集中销毁鸦片。林则徐不仅相信人可以成功戒烟，还信奉今天所谓的药物辅助治疗成瘾。现在的曼哈顿唐人街矗立着一尊他的雕像，上面刻着“世界禁毒先驱”。在中国，他被视为民族英雄。

1839年6月，在皇帝的直接指示下，林则徐销毁了1000多吨英国鸦片（一年的鸦片供应），商人游说英国政府要求赔偿，这在政治上显然不可行，但派遣炮舰迫使中国人赔偿则是另一回事。同时，英国还可以借机迫使中国开放沿海的其他城市，不仅针对鸦片，还针对其他英国贸易品。当时，鸦片贸易并不合法。这种做法就好比因为美国缉毒局扣押了一批毒品，墨西哥的毒贩要求获得政府赔偿，但墨西哥政府拒绝用自己的资金支付，而是入侵得克萨斯州并要求美国人付款。尽管遭到严重批评，英国议会还是勉强批准了这场战争。此前不久，奴隶制刚刚在英国得到废除，许多人认为鸦片贸易是英国的另一大罪行。国会议员似乎并非完全不了解他们的所作所为极不道德，但对利润的追求超过了对原则的坚守，首相墨尔本派海军远征东方。

这个故事还有不是特别为人所知的另一部分。东印度公司当时没有控制印度西部地区，那里的罂粟也很繁盛，东印度公司面临着孟买毒贩的激烈竞争，其中最有名的是一个叫詹姆塞特吉·吉吉博伊的巴斯商人。来自他的鸦片供应帮助压低了中国的鸦片价格，使这一毒品从富人的奢侈品走向更广泛的人群。吉吉博伊将他从毒品贸易中获得的利润投入正途，这在今天仍然是常见的做法。他因慈善事业而被英国女王封为爵士，成为有史以来第一位获得如此殊荣的印度人。1858年，他成为勋爵，成为孟买的吉吉博伊男爵。这是一个可以世袭的头衔，最终传给了他的儿子。

那么渣甸和马地臣的命运如何呢？渣甸成为一名国会议员，于1843年去世，之后马地臣接替了这一职位。马地臣成为英国皇家学会会员和英格兰银行行长，他还是英国最富有的人和最大的地主之一。1844年，他在外赫布里底群岛买下了刘易斯岛。1851年，他受封为马地臣爵士，并成为刘易斯岛的首任男爵。在他购买刘易斯岛后不久，苏格兰发生了高地马铃薯饥荒，马地臣是一位慷慨的地主，他花费巨资救济灾民和改善岛屿设施。他还资助2337名（约占总人口13%）的岛民（或多或少自愿的）移居魁北克和安大略，并支付费用，使他们的牧师也能和他们同行。他正是因为这些慈善行为而获得男爵头衔。

用经济历史学家汤姆·迪瓦恩的话说，作家们经常把高地清洗看作“人类需求对人类利益厚颜无耻的屈从”。与同时代的其他一些地主不同，马地臣似乎不应该受到这种谴责，但他以前的行为却难说无懈可击，这同样适用于当今时代受到政府支持的毒贩，即药品制造商，我们将在本章见识他们的行为。

阿片类药物

在中年人中流行的三类绝望的死亡中，意外药物过量致死是人数最多，也是增长最快的一个。尽管在2017年，自杀和酒精相关死亡的人数相加后的人数更多。在第八章，我们探讨了自杀和酒精相关的死亡，以及它们与美国白人劳工阶层面临的社会和经济动荡之间的关系。现在，我们就来谈谈阿片类药物及其造成的死亡。

阿片类药物可以指罂粟的天然衍生物，例如鸦片和吗啡，这些药物已被使用了数千年，在技术上被称为阿片（或鸦片）制剂。此外，阿片类药物也可指代具备全部或部分罂粟衍生物性质的合成或半合成化合物，这些化合物在技术上被称为阿片类药物。阿片类药物目前通常用来指代上述两种物质。阿片类药物与70%的药物致死有关，包括单独使用以及与其他药物联合使用。海洛因是一种阿片类药物，它于1874年被首次合成，在美国不能合法使用，尽管它在其他几个国家可用于医疗。

阿片类药物的强度通过与吗啡进行比较来测量。一毫克海洛因等于三毫克吗啡（或鸦片），因此它的吗啡毫克当量（MME）为3。当前流行的最重要的阿片类药物是羟考酮（MME1.5），以缓释片的形式在市面上销售，即普渡制药生产的止痛药奥施康定。奥施康定在市面上有很多绰号，包括“乡村海洛因”，它在1995年获得美国食品药品监督管理局批准。另一个上市销售的是氢可酮（MME1），药品名为维柯丁。此外，还有一个目前非常流行的阿片类药物——芬太尼（MME100），于1968年获得美国食品药品监督管理局批准。与海洛因（完全非法）或奥施康定（合法制造，但经常非法销售）不同，芬太尼既可合法获得，也可非法获得，其非法版本是从其他国家出口到美国的。

阿片类药物能够缓解疼痛。其实，它们不仅有止痛的功效，还能产生一种欣快感，促使人们希望重复获得。我们说“能”，因为并不是每个人都能感受到快感或疼痛得到缓解。身体会逐步产生对阿片类药物的耐受性，因此可能需要更高的剂量控制疼痛或者达到同样的快感。使用者会发现很难停止使用它们，因为他们的身体已经对药物产生依赖，当他们试图停止使用时，将面临严重的戒断症状，包括呕吐、腹泻、出汗、失眠、抽筋，以及体验到在医学上所称的“寄生虫妄想”或“蚁走感”（没错，就是字面的意思），即感觉有蚂蚁或其他昆虫在皮肤下爬行。

阿片类药物也会导致成瘾，以及伴随成瘾而来的自我毁灭和家庭毁灭。即使仅仅到了药物依赖的程度，也会危及生命。人们的注意力将集中于维持自己的毒品消费，从而使工作、社交或家庭生活陷入困境。

从按处方吃药到出现耐药性，再到药物依赖乃至上瘾，远非一个必然过程。海洛因在电影中经常被妖魔化，以致很多人认为注射一次就足以毁掉自己的生活。一般来说，情况并非如此，但阿片类药物的确非常危险，通过阿片类药物长期缓解疼痛的风险非常大，而且效果也值得怀疑。如果一定要说有什么效果，奥秘就在于获得解脱和摆脱恐惧，以及消除疼痛，不必忍受蚁走感的折磨。

20世纪90年代末，人们对疼痛管理的认识发生了变化。正如我们看到的，众多美国人曾经饱受疼痛折磨，现在依然如此。那些支持止痛的人宣称，美国对疼痛的治疗不够，于是大量效力强大的阿片类药物被派发到美国民众手中。2012年，医生开出的阿片类药物处方量已经足够所有美国成年人使用一个月。人们开始死于处方药物过量使用，虽然人数在开始时不多，但随着时间的推移，到2016年，死于处方类阿片类药物的人数上升至17087人，然后在2017年下降至17029人，也许这表明一个下降趋势的开始。有些情况下，死者是接受处方的对象，但这些药物事实上经常会被转给他人，有时是通过黑市销售，有时则是通过盗窃行为。

2017年，在所有阿片类药物相关的死亡中，来自医生处方的阿片类药物致死占了13，后者还占了当年70237例药物过量使用死亡总人数的14。这一总体数字高于每年死于艾滋病、枪杀或交通事故的最高人数，比美国在越战中的死亡总人数还要多。2000—2017年，阿片类药物过量使用的累计死亡人数超过了美国死于两次世界大战的人数。同时，处方类阿片类药物的过度使用还引发了次生的非法药物流行，因为普渡制药在后来推出了一种抗滥用型奥施康定，同时医生们也因为越来越意识到阿片类药物的危险而有所节制，或至少降低了合法药物供应处方的增长。

大多数使用阿片类药物的人并不会死亡，也有一些死者可能是有意自杀的，因为意外过量用药和自杀之间的界限并不总是很清晰，甚至对受害者本人而言也是如此。对应每一例死亡，都有30多例因为误用或滥用药物而需要去看急诊的病例，其中10例会因此入院。每一例死亡对应的滥用药物病例则达100余例。这些数字一直在随着死亡人数的增加而同步上升。2016年，近2900万名达到或超过12周岁的美国人自我报告称，在前一个月曾使用过非法药物（包括滥用处方药），同时94.8万人自我报告称，在前12个月内曾使用过海洛因。鉴于这些都来自参与全国吸毒与健康调查的人的自我报告，这一数字很可能被低估。2015年，超过13的成年人（9800万人）服用过阿片类药物。许多雇主在雇用新员工之前会进行药检，因此，除了那些因药物依赖而无法工作的人之外，成瘾性药物的使用本身似乎也正在使人们远离劳动力市场。

和其他绝望的死亡一样，在阿片类药物死亡面前也不是人人平等。与合法和非法阿片类药物过量使用相关的死亡再一次主要发生在没有学士学位的美国人中。对白人来说，自20世纪90年代初以来，拥有学士学位的白人在意外药物过量死亡中的比例一直为9%，而死亡人口中的23最高只接受过高中教育。在2013年非法芬太尼进入美国之前，黑人和西班牙裔人口基本上未被阿片类药物滥用荼毒，但在此之后，他们中药物过量使用导致的死亡人数也大幅增加。除了少数几个例外，主要是说英语的加拿大、英国（特别是苏格兰）、澳大利亚、爱尔兰，还有瑞典，世界其他地方并没有出现类似的阿片类药物滥用，并且除了苏格兰之外，其他几个国家的死亡人数与美国相比微不足道。然而，阿片类药物在其他富裕国家也被广泛使用，通常是在医院中用于治疗癌症或术后疼痛，而社区医生或牙医很少开具阿片类药物处方，而且它们在长期治疗慢性疼痛中的使用频率也低得多。

制药公司从合法的阿片类药物中赚取了丰厚的利润。根据多个媒体报道（包括《洛杉矶时报》所做的调查性报道），萨克勒家族私人拥有的普渡制药公司已售出价值约300亿~500亿美元的奥施康定。最近公布的法庭文件显示，该家族自身即获得120亿~130亿美元的利润。非法毒贩（许多来自墨西哥）同样从中获利颇丰，但与这些人相比，合法药物生产商的优势是在日常经营中不会面临逮捕或暴力的风险。

医生们在这场流行病中也难脱干系，他们至少犯下了不谨慎地开出过量处方的错误，尤其是在这场流行病的早期。阿片类药物导致的死亡很大一部分是由美国的医疗制度造成的。对此类死亡的标准术语是医源性死亡，意思是“由治疗者导致”的死亡。这令人感到讽刺，作为迄今为止世界上最昂贵的医疗制度，美国的医疗制度不但未能阻止预期寿命的下降，反而实际上对预期寿命的下降起到了推波助澜的作用。正如我们将在第十三章看到的那样，其失职之处不只是对阿片类药物的不当处理。

这一切是如何发生的

纵观历史，人们一直用罂粟制品止痛和获得快感。提供这些制品的人的出发点往往是帮助他人，同时让自己获利，这两个目标并不一定互相矛盾。自由市场的精妙之处在于人们可以通过帮助他人致富。但是，自由市场在医疗领域的运行总体而言并不太好，尤其是对于成瘾性药物，因为这些药物的使用者经常会做出明显违背自身利益的事情。供应商若是能够让消费者对其产品上瘾，则将有利可图，因而双方的互惠互利很可能演变成利益冲突。在本章的开头，我们已经看到这种情况最终导致更有利于英国鸦片贩子的结果。

历史学家戴维·考特赖特撰写了许多有关药物史的文章，他说，在美国内战中，联军士兵获得了超过1000万个鸦片丸和近300万盎司的酊剂和粉末鸦片。战后，当时刚刚发明出来的皮下注射针（最初人们认为借助它可以让药物绕过消化系统而减少上瘾的机会）被广泛用于给退伍军人注射鸦片以止痛。考特赖特指出，“在整个医学史上，第一次可以对多种疾病进行接近即时性的症状缓解治疗。一支吗啡注射器已经千真万确地成为一根魔杖”。到19世纪末，吗啡和鸦片在美国随处可得，并被广泛使用，包括使用于儿童身上。吸毒现象在南方白人中尤其普遍，因为他们的世界在内战后变得一团糟。到20世纪末，拜耳公司成功合成海洛因并将其作为吗啡的非成瘾性替代品进行销售。于是更多的美国人染上毒瘾。而且，许多出现入睡困难的儿童被注射海洛因以帮助他们入睡。

最终，医学界重归正途，开始努力限制公众和医生使用阿片类药物。1914年，《哈里森麻醉品法》出台，标志着美国第一次大规模阿片类药物流行的结束。该法案严格限制类阿片的使用和销售，10年后，海洛因被完全禁止。持有和销售阿片类药物成为犯罪活动，其使用也在绝大多数人中消失。可敬之人不再使用鸦片或海洛因治疗轻微的疼痛，也不再给有绞痛的婴儿喂食这种毒品。

那么，在不到一个世纪之后，怎么又会暴发了新一轮阿片类药物流行呢？人们忘记过去，甚至即使那些还记得过去的人，也可能认为已经事过境迁，这次会有所不同，过去的风险已经被安全地锁在过去。由于药物能带来如此巨大的利润，总会有人跳出来表示药物的风险被过分夸大了。人们当然也还没有消灭疼痛，正如我们已经看到的，慢性疼痛症状正在加剧，治疗（或不治疗）它对医生提出了巨大的挑战。25年前，罗纳德·梅尔扎克提出痛觉的闸门控制理论，彻底改变了人们对疼痛的理解。他在1990年所写的一篇题为《不必要疼痛的悲剧》的论文，雄辩地记录了疼痛的恐怖，并提出“事实上，当病人服用吗啡对抗疼痛时，很少出现上瘾现象”。对于晚期癌症患者来说，上瘾的风险无关紧要。然而，很多癌症患者长期存活，更多患者面临的，是手术后的巨大疼痛，除此之外，还有很多慢性疼痛患者。到2017年，有5440万美国成年人被诊断患有关节炎，而关节炎只是随着人口老龄化而变得更加普遍的许多疼痛状况之一。

从1990年左右开始，疼痛专家越来越多地呼吁人们更好地认识疼痛，并要求医生询问患者的疼痛程度。詹姆斯·坎贝尔医生在1995年美国疼痛协会的主席演讲中指出，“我们应该把疼痛视为第五大生命体征”，这意味着医生应该像评估呼吸、血压、脉搏和体温一样，定期评估疼痛。坎贝尔还对区分癌症疼痛和非癌症疼痛，以及急性和慢性疼痛是否有用提出质疑。美国疼痛协会于2019年6月关闭，成为21世纪阿片类药物之战的一个牺牲品。该协会面临指控，指其充当了制药公司的走卒（它对此予以否认），并因无力支付辩护律师费而宣告破产。

人们到今天仍然在激烈争论，服用阿片类药物来缓解疼痛到底是否像梅尔扎克所说的那样，无须担心上瘾的后果。梅奥医学中心的网站通常是一个可靠的信息来源，它对此提供了矛盾的建议。在针对氢可酮的讨论中，它指出“长期使用氢可酮可能使其成为习惯，导致精神或身体上的依赖。然而，那些遭受持续疼痛的人不应该让药物依赖的恐惧阻止他们使用麻醉剂来缓解疼痛。当麻醉药被用于缓解疼痛的目的时，精神依赖（成瘾）不太可能发生”。不过，在梅奥医学中心网站的另一个区域刊登着一个更为谨慎的建议——“任何服用阿片类药物的人都面临逐渐成瘾的风险……开始阿片类药物的短期疗程仅仅5天之后，在一年后仍会继续服用阿片类药物的概率就会增加”。医生们希望帮助病人，并不愿意放弃他们的魔杖。

随着外部环境的变化，全科医生和牙医大量开出阿片类药物处方，用来治疗各种疼痛，特别是在1996年奥施康定推出之后。奥施康定据称带有12小时缓释机制，可以让疼痛患者彻夜安眠。不幸的是，在很大一部分阿片类药物的使用者中，疼痛复发和药物失效的时间远远短于12小时，许多医生对此的反应是，将服药的间隔缩短至8小时，或增大剂量。这种疼痛缓解和药物失效周期增加了滥用与上瘾的风险。

奥施康定的推出引发了疼痛患者看似无限的需求。大多数执业医生都需要面对巨大的时间和费用限制，这使得开口服药片处方远比进行昂贵和耗时的治疗更具吸引力。早期的疼痛治疗标准是跨学科治疗，即使用药物的组合，例如危险性较小的非甾体抗炎药，如（非处方药）阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬或萘普生，或者（处方药）塞来昔布，然后辅以咨询、锻炼、瑜伽、针灸和冥想，所有这些都很难在标准的医生预约流程中做到。病人满意度调查也变得很普遍，而阿片类药物在这些调查中的表现良好。毫无疑问，如果在一个世纪前对患有绞痛的婴儿和给他们使用海洛因的父母进行调查，他们的满意度也会很高。关节炎患者很容易会从初级保健医生那里拿到阿片类药物处方，牙医也会给病人开出可以服用多日的阿片类药物，来急诊室治疗各种损伤的患者也全会带着阿片类药物离开。

或许医生可以评估哪些病人存在成瘾风险，但这不可能在几分钟内完成，也不可能在一个许多患者没有私人医生，也没有统一诊疗记录的系统中完成。甚至可能在病人死于处方药物时，医生都一无所知。当他们收到通知信函后，许多医生减少了阿片类药物的处方量。

在上一次流行病一个世纪后，一场阿片类药物滥用、成瘾和死亡带来的医源性流行病再次出现。戴维·考特赖特告诉记者兼作家贝丝·梅西，“我有生之年见到了不少让我吃惊的事情，比如互联网，又或者体面的女孩儿也会文身，但我不得不加上一件让我真的无比震惊之事。我已经64岁，不得不承认，我从没想到自己有生之年会见证另一次医源性阿片类药物成瘾泛滥的大潮”。

随着宗教信仰的式微，阿片类药物已成为大众的麻醉剂。

夏元  村霸农女：傲娇夫君来种田  冲出豪门似鸟飞  读美文库——再别康桥  百龙传奇：人龙传  谢邀：人在迪迦刚成邪神  替身的我和白月光互穿了  莲静竹衣代表作品合集（共8册）  末日求生  王牌狙击手（全5册）  穿书之黑化反派自救手册  紫金陈：少年股神（全2册）  上班第一天，我拒绝了无偿加班！  超能富豪养成计划  灵域战仙  知乎高赞答主：温酒的睡前故事（全2册）  末世：开局爆出一只貂蝉  我的竹马是哭包  全球神邸：我随机获得万界宝物  魔王奶团敲凶哒