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“连续性肾脏替代治疗(..)”!
第四节
临床应用
1999年Schlaeper等首次提出SCD治疗模式(QB=100~200mlmin,QD=100~300mlmin)治疗急性肾衰竭,利用on-line制备碳酸氢盐透析液和使用容量控制的透析机,持续或每日延长透析8~24小时,研究发现使用SCD治疗模式安全有效,且尿素清除率可达70~80mlmin,优于传统的IHD及CRRT。
2000年Kumar等采用了EDD这种新的治疗模式在ICU中与CVVH进行对照研究。共42例患者中25例患者采用EED模式治疗共367天,平均治疗时间7.5hd;17例患者采用CVVH模式治疗共113天,平均治疗时间19.5hd。结果发现两组患者在超滤量相当的情况下(3000mldvs3028mld),血流动力学稳定性相当,平均动脉压在治疗前、中、后均无显著性差异。同时在抗凝剂使用方面,肝素用量在EDD治疗组的明显低于CVVH治疗组,分别为4000Ud和21100Ud,差异有统计学意义(
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微球蛋白等中分子毒素清除方面,CVVH组是明显优于EDD组的(
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由于SLED是使用普通血液透析机采用低透析量,低血流量的透析方式,其同普通血液透析一样,是以弥散的方式清除小分子为主,但是对中大分子溶质清除的能力较差,如上所述,Kielstein等做的随机对照试验也印证了这一观点。所以,Marshall等在同年首次提出的SLED-f治疗模式,即是采用血流量250~350mlmin,透析液流量200mlmin,通过在线生产置换液,以前稀释的方式以100mlmin给入的模式,以达到增加对中大分子的清除能力。从研究的24例患者中我们可以观察到,SLED-f模式无论对小分子物质的清除率(KtV:1.43±0.28)还是对中大分子的清除率(KtV:1.02±0.21)均可以达到比较满意的效果。其有效地增加了SLED对中大分子的清除能力,弥补了治疗上的缺陷。其后在2008年的一个对于合并脓毒血症的重症AKI患者的小样本回顾性研究中发现:与SLED相比,SLED-f治疗模式的30天生存率明显提高(100%vs38%),且SLED-f治疗组的患者能够更快地将升压药物撤离,更有利肾功能恢复。由此我们可以大胆的推测SLED-f可能会改善重症AKI患者的生存率,促进肾功能快速恢复。但是猜测是否属实还需要大样本量的随机对照试验来证实。
2006年Berbece等的前瞻性观察中34例患者分别采用SLED和CRRT进行干预治疗,除了发现在小分子清除上SLED明显优于CRRT外(周KtV分别为8.4±1.8和7.1±2.2,
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为进一步提高溶质的清除率及超滤量,连续性SLED模式(C-SLED)逐渐应用于临床。2009年Salahudeen等采用C-SLED模式治疗了肿瘤合并重症AKI的患者199例,观察发现在保持较高的超滤量并且同时减少升压药物使用的情况下,患者的平均动脉压仍然能够维持在较高的水平,血流动力学稳定。治疗48小时后患者血尿素氮及肌酐水平分别下降80%和73%,相比CRRT模式和传统的SLED模式有明显的优势。也有学者认为,C-SLED也可以归属于新的CRRT模式,其优势在于这种模式尤其适用于高分解代谢的AKI患者,在治疗的花费上亦明显少于CRRT花费,并且在操作上相比CRRT也更为简单。
综上,SLED的优越性主要体现在:①有效清除小分子溶质;②具有良好的血流动力学稳定性;③可灵活掌握治疗时间;④有效降低治疗费用;⑤有效减少医护人员的劳动强度。其在血流动力学上的稳定性不亚于CRRT,且小分子溶质清除和治疗费用方面均优于CRRT。在近期的研究中再次证实了SLED的优越性,在外科术后的AKI患者的应用中也得到了令人满意的效果。同时随着杂合肾脏替代治疗越来越多地被应用于临床,广义被包含在HRRT范畴的还有杂合血浆吸附滤过(coupledplasmafiltrationadsorption,CPFA)技术、生物人工肾(renalartificialdevice,RAD)技术和用于治疗脓毒血症的内毒素吸附技术等也得到了相应的发展,并在临床使用中取得了不错的疗效。
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