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四病程和预后（第4页）

多学科合作、全面评估和综合治疗是包括厌食症在内的进食障碍的基本治疗原则。综合治疗可能包括营养治疗、躯体治疗、精神药物治疗和社会心理干预。

（一）营养治疗

包括制定合理的体重恢复目标、合理的营养重建方案，以及方案的实施。

1.合理的体重目标：

包括健康体重目标和阶段化的体重目标。健康体重在成年女性患者是指恢复正常月经期和排卵期的体重，在男性则指恢复正常睾丸功能的体重，其个体化差异很大，需要临床医生根据患者的病前体重和闭经时的体重等进行综合评估判断。正常体重范围BMI18.5～23.5kgm

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通常可以作为一个基本的参考值，多数女性的月经恢复体重需要高于闭经时体重大约2kg。当患者体重远远低于健康体重，且对体重增加有着严重焦虑时，可制定阶段化的体重目标，例如脱离危险的体重——通常是体质量指数恢复至15kgm

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。

2.合理的营养重建方案：

对于显著低体重的个体，营养重建至少要经历三个阶段——稳定化阶段、恢复阶段、巩固维持阶段。稳定化阶段的目标是纠正患者的脱水、水电平衡，阻止体重进一步下降和促进体重初步恢复，稳定生命体征；恢复阶段的目标是增加热量摄入，恢复正常的饮食结构，保证体重稳定恢复；巩固维持阶段的目标是维持体重，练习自主进食和自我监控。整个过程能量摄入有一个由少到多，再恢复至常规水平的变化过程。根据患者基线躯体状况和恢复的速度，可由1000～1500kcald的热量摄入开始，逐渐增加至>3000kcald的热量摄入，目标为保证体重每周增加1～2kg。在恢复至目标健康体重后再递减热量至1800～2500kcald，调整至体重维持稳定在健康范围。

3.营养重建方案的实施：

由于厌食症患者对发胖的病态恐惧，营养重建方案的实施是充满挑战的。营养重建计划应在共情、包容的氛围中进行。医生及其他照料者要向患者传递这样的信息：我们要照顾你，即使你因疾病不能自己照料自己时也不会让你死去。具体实施可分为患者自愿基础上的合作和非自愿基础上的保护性干预两种。

对于自愿治疗有合作能力的患者，应协商制定清晰的饮食计划、运动计划，不折不扣地执行，定期总结进展，发现和处理困难的情况，包括心理和躯体两方面的问题。

有些患者即使在生命已受到威胁的情况下仍然完全意识不到自己的疾病，不认为有治疗的必要，或者在进食时饱受罪恶感的折磨。少数情况下医生不得不接过维系生命、照料患者的责任，采取保护性的干预措施。这些措施主要包括鼻饲、静脉营养、空肠胃管、胃造瘘术。上述方式可能增加再喂养综合征的风险，也可能增加感染的风险，所以不作为常规干预手段。

在过去的几年中，对于神经性厌食患者的强制进食的道德规范存在大量的争议。对那些严重营养不良和处于严重医学危险中的儿童和青少年必须强制再喂养，如果必要可采取非自愿进食，但在他们认知功能改善时应尽一切努力争取患者的合作，在这一点上医学界已达成共识。

（二）躯体治疗

包括神经性厌食带来的各种躯体并发症的治疗，以及再喂养阶段出现的躯体并发症的预防和治疗。

神经性厌食带来的躯体并发症大多可通过营养重建和体重恢复自然获得改善，例如贫血、闭经、低T

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综合征、常见的消化道症状如便秘腹胀等、肝功和淀粉酶的异常等。只有特殊的情况下才需要医学干预，如血红蛋白低于7.0gdl，淀粉酶高于正常值3倍以上并有上腹痛，严重而持续的便秘等。这需要定期全面的体格检查和实验室检查监测来评估病情的变化，以调整治疗干预策略。

神经性厌食治疗中的一个重点就是急性期营养重建过程中预防和治疗再喂养综合征。

再喂养综合征指的是再喂养（经口、肠道内或肠道外）营养不良患者时发生的有潜在致命危险的水和电解质改变，以低磷血症为特征。再喂养综合征所致的严重后果包括心脏衰竭和或呼吸衰竭、胃肠道问题、谵妄，在有些情况下可能导致死亡。再喂养综合征是具有潜在致命危险的临床状况，需要住院接受专业医疗服务。

由于再喂养综合征的发生与患者病情严重程度、症状特点、再喂养的速度和方式等直接相关，所以对再喂养综合征的处理包括预防和治疗两个部分。

1.再喂养综合征的预防

（1）了解再喂养综合征发生的危险因素，对患者进行个体化的风险评估。危险因素包括：长期慢性营养不良的患者；能量摄入很少或无能量摄入的时间超过10天的患者；体重下降迅速的患者；有大量酒精摄入、肥胖随后明显体重下降的患者，包括减肥手术后的患者；有利尿剂、导泻剂和胰岛素滥用史的患者；再喂养前存在电解质异常，尤其是低磷血症的患者。

（2）意识到再喂养综合征可以发生在任何年龄的患者当中。

（3）理解存在再喂养综合征风险的患者应当由具有进食障碍专业知识或在进食障碍领域中受过特殊训练的医生治疗。

（4）对可能存在再喂养综合征或有发病风险的患者进行住院治疗并严密监测（再喂养综合征是导致营养不良的进食障碍患者死亡的一个重要原因）。

（5）根据评估的风险水平严格控制再喂养的速度和方式，尽量避免胃肠外营养。

（6）在住院病房治疗患者时，监控液体出入量以防止负荷过大，并在再喂养之前和过程中监测血电解质、血糖、镁离子和磷。在住院患者进行再喂养的第一周，血清磷指标达到最低点。

（7）对于电解质指标异常的患者，要注意在喂养过程中纠正水电解质平衡。没有必要在开始喂养之前改善水电解质平衡。在仔细监测之下，喂养和水电解质平衡可以同时安全地实现。对于不存在电解质异常的患者，要在住院病房仔细监测，因为在再喂养过程中有可能出现电解质异常。

（8）在再喂养过程中监测所有患者的生命体征、心脏功能和精神状况。

2.再喂养综合征的治疗

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