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七难治性强迫障碍（第4页）

在对强迫障碍患者的临床研究中发现，28%合并人格障碍，但从临床实践方面的观察来看，有人格方面问题的患者还会更多一些。此类患者以合并强迫性人格障碍者为多，占18.9%，其次是分裂型人格障碍，占12.2%。从治疗方面看，合并人格障碍的患者，在治疗效果上比没有人格障碍的要差。

对强迫障碍的MMPI特征研究发现，强迫障碍患者的MMPI测图为2.77.2测图，7量表（PT）分值升高，提示精神衰弱的人格特点突出。2量表分值升高支持本病常合并抑郁心境。此外，强迫障碍的MMPI特征还包括1、3、6、8量表分值升高，提示强迫障碍的MMPI既有反映神经症特质的Hs、D、H量表分值升高，也有反映精神衰弱的PT量表分值升高，又有反映精神病特质的Pa、Sc量表分值升高。

4.精神病性症状

有研究者发现强迫障碍患者在慢性病程中13.3%出现了一过性精神病性症状。这些精神病性症状包括幻视、非评论性幻听、牵连观念、被害妄想、现实解体。从精神病性症状存在的时间看，病程最长不超过3个月，最短2周，具有可逆性，并且没有长期使用抗精神病药物治疗。这提示强迫障碍中的精神病性症状不同于精神分裂症的精神病性症状。强迫障碍伴精神病性症状的发病率要相对较高。大部分研究发现，强迫障碍患者出现的一过性精神病性症状并非是精神分裂症的特征性症状，而且是可逆的，没有出现精神分裂症的精神衰退现象，因此没有证据支持这些患者的精神病性症状是精神分裂症的变异或先兆。但也有人认为当强迫障碍患者出现了典型精神分裂症症状并达到精神分裂症的诊断标准时，应做出强迫障碍及精神分裂症的诊断（两个疾病诊断标准都能满足时）。从治疗角度看，单纯抗精神病药物并不能满意地治疗强迫症状，而抗强迫药物也不能满意地治疗患者的精神病性症状。两种药物的合并治疗是较为理想的选择。

（四）强迫障碍的临床分型

对于一种疾病进行分型的目的是便于阐明病因与机制，而最终的目的是为了寻找更好的治疗措施。强迫障碍是一种具有各种强迫症状的异质性疾病组合状态，患者常常带着各种各样的强迫症状以及伴随的非强迫症状前来就医，医生对他们的治疗措施的选择和预后的评价也千差万别。这促使研究者与临床医生开始寻找其可能存在的亚型，提出了多种分型的设想。这些设想反过来有力地推动了为亚型寻找病因和治疗方法的探索。

在强迫障碍的分型研究中，有的主要集中在临床描述方面，而有的则集中于实验室研究，有的则注重家系研究，但目前关于强迫障碍的分型探索主要集中于第一阶段，即临床描述阶段。

1.依据强迫症状分型

根据临床表现以强迫思维还是强迫行为为主，将强迫障碍简单地分为以下几种类型：强迫思维或者强迫性穷思竭虑为主型，强迫行为动作为主型，强迫思维与强迫行为的混合型，以及未定型。临床发现强迫性穷思竭虑为主型往往伴有对日常生活中的细节无法做出必要的决断，与抑郁障碍关系密切。强迫思维型和强迫行为型治疗方法不同，因此这种分型是有必要的。但实际上强迫障碍患者以两种症状同时存在者居多，而单纯强迫思维者较少，单纯强迫动作者更少。

2.按照强迫症状内容分型

强迫思维的内容繁杂，多种多样。常见的有怕脏、怕污染，身体被伤害，有关伦理道德、宗教、性的问题，准确性等，有的毫无意义而难以归类。强迫行为也是千变万化，患者可能采取各种各样的强迫行为动作来抵抗或中和其强迫思维，如洗涤、核对、检查、整理和不外显的强迫行为（默默沉思、计数等）。各种动作组合让人难以理解，有时患者自己也说不清楚这样做的理由，回避行为也很常见。

3.根据自知力分型

传统认为强迫障碍患者的自知力应该是保持良好的，并常将自知力不良者排除在强迫障碍诊断之外，而误诊断为精神分裂症，但是实际上不少强迫障碍患者对症状认识不良，有的几乎没有自知力。国内虽然未见到相关研究报道，但是对强迫障碍患者自知力的临床认识状况也大致如此。有报道自知力不良的强迫障碍患者有更多的强迫症状，病情更严重，治疗效果差。对自知力不良的原因尚未深入研究，有研究发现自知力差与重症抑郁有关，并认为严重抑郁将强迫观念转变成超价观念从而使自知力下降。同时也发现这种强迫障碍患者与分裂型人格障碍有关。目前DSM-5直接将自知力的情况作了标注，也更提醒医生对自知力的关注。

总之，因患者临床症状种类繁多且复杂，部分症状难以归类。有的患者各种类型症状交替出现，更重要的是不同的症状主题可能反映不同的病理机制，因而以症状分型的意义有限，把自知力差的强迫障碍独立出来是一个重要的进步，对病因与临床研究很有价值。

4.按照有无抽动障碍分型

抽动障碍和强迫障碍共病的情况非常多见，并且目前状态下是否还在伴有抽动障碍，以及是否还同时需要治疗抽动障碍，都需要关注。并且一些资料表现，共患有抽动障碍的强迫障碍，可能对抗精神病药物治疗更为有效果。所以值得去关注。DSM-5专门把抽动作为标注的一个特点，更是希望临床医生引起重视。

四、诊断

（一）诊断

1.4个诊断体系标准的介绍

（1）DSM-5分类

A.强迫思维或者是强迫动作，或者两者都存在

强迫思维的定义是下列2点：

1）在病程中某一段时间体验的重复性的和持久性的思想、冲动或想象，会很不合适地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼；

2）患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念或想象，或者用其他思想或行动来中和它们。

强迫动作的定义是以下2点：

1）患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）；

2）目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动；然而这些行为或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用，或者实际上是明显的过分。

注：孩子可能无法表达这些行为或精神活动的目的。

B.这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼，有时是费时的（一天花费1小时以上）或明显地干扰了正常的日常活动、职业（或学生）功能、或平常的社交活动或关系。

C.此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。

D.其他精神障碍的症状不能很好地解释这个疾病[例如，广泛性焦虑中的过分担心；躯体变形症之考虑到自己的外貌；囤积症的难以丢弃或难与物品分离；拔毛癖的拔除毛发（拔毛症）；如刻板运动障碍的刻板行为；进食障碍之纠结于食物；物质滥用障碍的沉湎于滥用药物；疑病症之沉湎于患有重病；性变态之沉湎于性冲动欲望或性幻想；冲动，如破坏性、冲动控制和行为障碍；抑郁症之反复地自责自罪；精神分裂症谱系和其他精神疾病之沉湎于思维插入或妄想；孤独症谱系障碍的重复的行为模式]。

标注：

自知力好或良好：患者认为强迫障碍相关信念明显或可能不是真的

自知力差：患者认为强迫障碍相关信念可能是真的。

无自知力妄想性信念：患者坚称强迫障碍相关信念是真的

标注：

抽动相关：患者有现发的或既往的抽动障碍

（2）DSM-Ⅳ：300.3强迫障碍

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