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七难治性强迫障碍（第3页）

4.心理机制

精神分析理论认为强迫障碍是心理冲突与心理防御机制相互作用的结果，患者在幼年生活经历中常常有某些精神创伤，患者对过去创伤的执着及情感需要无法得到满足而产生了心理压抑，当他们遭遇到生活事件后，被压抑的情感体验就会通过转移、置换等心理防御机制而转化成强迫症状。由于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑，于是产生强迫症状。强迫症状形成的心理机理包括：固着、退行、孤立、解除、反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换。

行为主义学说认为所有的行为都是通过学习而得来的，包括强迫障碍等心理问题。通过经典的条件反射，由某种特殊情境引起焦虑，为了减轻焦虑，患者产生了逃避或回避反应，表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻，则在第二阶段，通过操作性条件反射，使这类强迫行为得以重复出现，持续下去。中性刺激如语言、文字、表象和思想与初始刺激伴随出现，则可进一步形成较高一级条件反射，使焦虑泛化。

认知理论认为，患者常常存在许多错误的信念，比如“想到什么行为，这个行为就可能被做出来”；“人应该完全控制自己的思想，如控制不住则说明无能”等等。强迫障碍患者存在错误的初级评估，高估了威胁的可能性以及结果；错误的次级评估，低估了自己应对觉察到的危险能力。初级和次级评估又建立在错误的信念之上，就是错误的信念导致了患者的焦虑和痛苦。

人本主义学说认为强迫障碍患者是由于缺乏安全的需要，他们不信赖自己及外部世界，他们有一种对自身内部的冲动和情绪的恐惧，怕这种冲动和情绪会失去控制，故他们一方面严密控制自己，另一方面又把这种内心的情绪和冲动投射到外部世界并力求控制它。为了便于控制自己的世界便压缩外部世界，为了避免恐惧，他们安排、规范自己的世界，使它变得可以预测并可以加以控制。

三、临床表现

强迫障碍是一种以强迫思维或强迫行为为主要特征的精神障碍。症状形形色色，涉及多个心理学领域，如感觉、知觉、情感、社会关系和多种多样的动作行为。症状的异质性很强，同一患者报告很多不同的强迫思维和行为；不同的患者所具有的症状可以完全不同，从而导致诊断困难。

（一）强迫症状分类

1.强迫思维

强迫思维指反复出现、持续存在、不恰当地闯入头脑中的一些想法、表象和冲动。患者能认识到这些想法是无意义的或攻击性的，但却无法停止或控制它们，因此引起明显的焦虑和痛苦。常见的强迫思维包括：怕脏，怕给自己和他人带来伤害，要求对称、精确、有序，对宗教或道德的关注等，具体分类如下。

强迫表象：在头脑里反复出现过去感觉到体验（如一些恐怖的画面、表情、声音等），常常具有令患者不愉快甚至厌恶的内容。如患者脑中不断闪现刚刚看过的广告字牌、路标、行人、小鸟等，像放幻灯一样播放，极力控制不想，却越频繁闪现，为此非常苦恼；脑子中在开始努力学习时反复浮现过去听过的歌曲的声音。

强迫联想：反复联想一系列不好的事件会发生，虽明知不必要，却克制不住，并引发情绪紧张和恐惧。

强迫回忆：反复回忆曾经做过的日常琐事，虽明知无任何意义，却无法摆脱、挥之不去。

强迫怀疑：对自己已完成的事情不确定，产生不必要的疑虑，要反复核实。如离开房间前疑虑门窗是否确实关好，反复数次回去检查，否则会焦虑不安；刚刚看过的句子，明明看的清清楚楚，但是总感到没有看清、反复读。

强迫性穷思竭虑：对一些毫无意义的“问题”进行反复思考、刨根问底，明知毫无意义，却不能停止。如反复思考“为什么每天是24小时？”“为什么1加1等于2，而不等于3？”

强迫对立思维：两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现，自知毫无意义，却不能释怀，而感到苦恼和紧张。如想到“高尚”，立即想到“卑鄙”；说到“白天”时想到“黑夜”等。

2.强迫行为

强迫行为指患者感到不得不反复进行的行为或精神活动，这是为了阻止、抵消和控制强迫观念所带来的不适感和焦虑而出现的一些仪式性的反复的行为动作。常见的强迫行为包括：清洁（如洗手或洗澡）、计数、重复、检查、祈祷、触摸、寻求保障、仪式化的回避等。

强迫洗涤：为了消除对脏物、毒物或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不仅自己反复清洗，而且要求与他一同生活的人，如配偶、子女、父母等也必需按照他的要求彻底清洗。

强迫检查：通常与强迫疑虑同时出现，对明知已做好的事情不放心，反复检查。如反复检查门窗是否锁好、反复核查账单、信件或稿件等。

强迫计数：不可控制地数台阶、电线杆、门窗、地板砖数，做一定次数的特定动作，否则感到不安，若怀疑遗漏，要重新数起。

强迫仪式动作：在日常活动之前，先要做一套程序化的动作，如睡前要按一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置，否则感到焦虑不安，而重新穿戴整齐，再按程序脱下，方可安然入睡。

强迫性注视：患者注视某种患者认为不该看的物体，例如与人交往上注视他人的隐私部位等，越控制不注意，越想看；注视余光中出现的人物或物品等。

3.强迫意向

在某种场合下，患者出现一种明知与自己心愿相违背的冲动，却不能控制这种意向的出现，苦恼不堪。如母亲抱小孩走到河边时，突然产生将小孩扔到河里去的想法，虽未实际发生，但患者因为这种冲动不止，欲罢不能，因此十分紧张、恐惧；看到刀子，就出现想捅人的冲动，担心真的这样做，为此恐惧不安。

4.强迫情绪主要是不必要的担心和恐惧。

这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧，如害怕自己会发疯，会做出违反法律或道德的事。

强迫障碍的强迫症状可以时重时轻，这个时重时轻可以表现在一个患者的病程中，也可表现在不同患者之间。同一个症状在同一个患者病程中，当患者心情欠佳、傍晚、疲劳或体弱多病时症状可能变得比较严重。女性患者在月经期间，强迫症状可加重。而患者在心情愉快、精力旺盛或工作、学习时，强迫症状可减轻。这种波动可以在整个病程中表现得更为突出，如患者可以某个时期内某个症状比较多见，而在另外一段时间内完全是其他的几个症状的表现。有的症状可以终生一直伴有，有的症状可能一生只出现一次。所以，在长达一生的症状演变之中，每个患者都有不同的症状经历。当然，同一个症状在不同患者之间的严重程度不同是可以理解的，有的清洗只是几次，有的可以是几个小时甚至一整天。所以在评价一个强迫患者的强迫症状时既需要横向的评价，也需要纵向的评价。评价的本身需要同时注意患者自身的症状体验，也需要注意和其他患者的对比，这样才能更好地理解一个患者的症状。

（二）强迫障碍的基本特点

目前公认的强迫障碍是一种重复出现、缺乏现实意义的不合情理的观念、情绪意向或行为，患者虽然力图克制但又无力摆脱的一种神经症。患者普遍认识到以上的表现都是自己大脑的产物，并且这些表现往往是不合情理的或者是过度的，但是这种自知力因人而异，现在已经发现一种自知力不良的强迫障碍亚型。儿童青少年并不能认识到强迫观念或者强迫行为是不合情理的或者是过度的。

目前的研究已认识到强迫障碍的自知力并不总是完整的，而是在完整、不完整（不确信其症状是否合理）和完全丧失（出现妄想）之间呈现连续模型。后两者较少，约占四分之一，且往往有阶段性，如在疾病慢性化或高峰阶段出现。

（三）强迫障碍的其他表现

强迫障碍患者除了强迫观念和强迫行为之外，又会合并许多情绪体验，如患者通常会体验到严重的广泛性焦虑、反复的惊恐发作体验、无力的回避感觉以及严重的抑郁体验。而且所有这些情绪症状的发生都会与强迫障碍的症状同时发生，并且这些情绪和强迫症状之间又有着相互影响、加重的趋势。两类症状的交叠使患者痛苦不堪。

1.焦虑

焦虑是精神心理疾病最常见的精神症状，但对强迫障碍焦虑症状的研究发现，强迫障碍焦虑的特点是精神性焦虑为主、躯体性焦虑评分并不高、缺乏突出的自主神经系统症状（如心慌、心跳、手脚出汗）和运动性不安。强迫障碍可以合并多种焦虑障碍，强迫障碍患者合并社交恐惧症较多见，而单纯恐惧症、广泛性焦虑障碍、惊恐发作相对较少。

2.抽动障碍

强迫障碍与合并抽动秽语综合征（Tourettesyndrome，TS）的强迫障碍及抽动障碍（Tics）之间的现象学联系已有许多报道。研究发现8.8%的强迫障碍合并有慢性抽动。对于强迫障碍与TS或Tics的病因学关系目前看法并不一致，有些研究者提出强迫障碍与TS是同一基因的不同表现形式，并有不同的性别表达方式，男性患者更容易表现为TS或Tics，女性易表现为强迫障碍，但没有更多的研究结果支持这一结论。在遗传学方面研究发现，强迫障碍的同胞中Tics患病率明显增高（41.2%），且均为男性患者。强迫观念者一级亲属中Tics患病率并无明显增高。合并抽动障碍的强迫障碍一级亲属中Tics患病率为90.9%，提示合并抽动障碍的强迫障碍与Tics存在遗传学和现象学上的联系。

3.人格障碍

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