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五鉴别诊断（第3页）

D.轻躁狂和抑郁发作交替常不可预测，且抑郁症状引起具有临床意义的痛苦，导致社交、职业和其他重要功能的损害。

编码与记录步骤：双相Ⅱ型障碍只有一个诊断编码。它表明目前的严重程度，精神病性特征的存在，病程和其他不能被编码但应书面注明的标注（如双相Ⅱ型障碍，目前为抑郁发作，严重程度为中度，伴混合特征；双相Ⅱ型障碍，最近为抑郁发作，部分缓解）。

标注目前或最近的发作：

轻躁狂

抑郁发作

双相Ⅱ型障碍增加了8个标注：

伴焦虑困扰特征

伴混合特征

伴快速循环

伴心境协调的精神病性特征

伴心境不协调的精神病性特征

伴紧张症

伴围产期发生

伴季节性模式

五、鉴别诊断

根据DSM-5诊断标准，推荐双相情感障碍主要与以下疾病进行鉴别诊断：

（一）双相Ⅰ型障碍

1.抑郁症抑郁症以单相抑郁发作为特征，从无躁狂发作。如果紧接在抑郁之后出现短暂的符合轻躁狂标准（F30.0）的轻度心境高涨和活动增加（有时显然是由抗抑郁药治疗所诱发），根据ICD-10标准仍应保持抑郁症诊断。但需要随访观察，一旦出现符合标准的躁狂发作，应修改诊断为双相Ⅰ型障碍。临床实践中，医生应对每个抑郁症患者询问是否有过轻躁狂或躁狂发作史，以免漏诊双相情感障碍。最新一项双相Ⅰ型障碍与抑郁症鉴别研究显示，妄想（delusions）、精神运动型迟滞（psychomotorretardation）、无能力（incapacitation）、混合症状次数（greaternumberofmixedsymptoms）、发作次数（greaternumberofepisodes）、发作短暂（shorterepisodelength）、治疗后有快感体验史（ahistoryofexperiencingahighafterantreatment）这7项临床特征与双相Ⅰ型障碍显著相关。

2.双相Ⅱ型障碍双相Ⅱ型障碍有抑郁发作，伴有轻躁狂，没有符合标准的躁狂发作。一旦患者出现符合标准躁狂发作，应改变诊断为双相Ⅰ型障碍。上述2015年发表的研究显示，混合症状次数和治疗后有快感体验史与双相Ⅱ型障碍相关。国内甘照宇等268例反复抑郁发作的患者一年随访研究显示，首发年龄、抑郁发作病期、躯体疼痛、轻躁狂、心境昼夜变化和易激惹6个变量进入抑郁发作预示双相情感障碍的模型；该模型的预测率为78%，骑兵年龄的分界点28.5岁，抑郁发作最大病期为7.5个月。

3.焦虑障碍广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、创伤后应激障碍应在诊断双相Ⅰ型障碍时进行鉴别诊断。有时，焦虑性反复思考会被认为是思维奔逸。鉴别患者是否共病焦虑障碍，还是伴发焦虑症状。仔细采集病史非常重要，有助于正确的诊断。症状发作性的特点有助于诊断双相情感障碍。

4.物质滥用或医疗状况所致双相情感障碍物质滥用应与双相情感障碍应该鉴别，通常物质或医疗状况所致躁狂症状是容易区别的。临床上物质滥用与双相情感障碍重叠现象是有发生，且双相患者在躁狂发作时有可能过度使用精神活性物质。当患者已经停止使用精神活性物质，躁狂症状却仍然存在时，应考虑诊断双相情感障碍。躯体疾病所致双相情感障碍，通常患者有明确的躯体疾病史，如甲状腺功能亢进史，容易鉴别诊断。

5.注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童和青少年的ADHD容易被误诊断为双相情感障碍。根据DSM-5描述，ADHD的许多症状与躁狂症状有重叠，如语速加快、思维奔逸、思维脱轨、睡眠需要减少。如果医生能够澄清这些症状呈现明显的发作性，有助于双相情感障碍的鉴别诊断。两者主要鉴别点：ADHD一般起病于儿童期，常在7岁之前起病，而双相情感障碍起病多在青少年期或青春期后；ADHD以注意力缺陷为主要特点，而双相情感障碍以情绪不稳定性为主要特点；ADHD发病无季节性，双相情感障碍有季节性波动的特点；ADHD主要对中枢兴奋剂有效，而双相情感障碍主要对心境稳定药有效。

6.人格障碍边缘型人格障碍可以有双相情感障碍症状重叠，情绪不稳定和冲动在两者中是常见的现象。诊断双相情感障碍必须有明显的躁狂发作。与人格障碍的鉴别点：双相情感障碍是发作性病程特点，缓解期基本恢复正常；人格障碍是持续性病程特点，起病18岁之前，发作无规律性，其行为模式和情感特点影响广泛、渗透到生活的各个方面。人格测定有助于鉴别诊断。根据DSM-5建议，没有经过治疗的心境发作，不能先诊断人格障碍。

7.共病双相Ⅰ型障碍双相Ⅰ型障碍常共病其他精神障碍，如焦虑障碍，ADHD，冲动控制障碍，物质滥用障碍。根据DSM-5描述，约50%的双相Ⅰ型障碍患者会出现上述疾病的共病。成人双相Ⅰ型障碍患者共病未治疗的躯体疾病、躯体疾病的严重性和患病率更高；与一般人口比较，双相情感障碍患者的代谢综合征和偏头痛更常见；50%以上的双相情感障碍患者伴有酒精使用障碍，这两者都增加了患者的自杀风险。

8.精神分裂症伴有幻觉、妄想、冲动行为等严重精神病性躁狂发作的双相Ⅰ型障碍需要与精神分裂症进行鉴别。鉴别要点为：双相情感障碍以情感高涨为原发症状；而精神分裂症的情感症状是继发症状，感知和思维障碍为原发症状。双相情感障碍的情感症状与患者的思维、意志行为通常是协调的；而精神分裂症患者的思维、情感和意志行为通常是不协调的。双相情感障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常；而精神分裂症的病程多为发作进展或持续衰退，缓解期常残留精神症状，社会功能缺损。

（二）双相Ⅱ型障碍

1.抑郁症

双相Ⅱ型障碍鉴别诊断中最挑战的是抑郁症。鉴别要点，双相Ⅱ型障碍既有抑郁发作，又有轻躁狂发作。早年Benazzi和Akiskal研究显示，心境稳定性与双相Ⅱ型障碍显著相关，控制了心境发作次数后，心境波动（moodswings）仍与双相Ⅱ型显著相关，敏感性为62.9%和特异性62.7%。临床实践中，医生应对每个抑郁症患者询问是否有过轻躁狂发作史，一旦明确有轻躁狂发作史，或者抑郁发作后出现轻躁狂发作，应考虑双相Ⅱ型的诊断。如出现躁狂发作，则应诊断双相Ⅰ型障碍。在评估易激惹症状时需慎重，因为易激惹可存在于抑郁症和双相情感障碍中。

2.环性障碍

环性障碍表现为许多周期性的轻躁狂症状和抑郁症状。尽管轻躁狂和抑郁症状周期性发生，但轻躁狂症状和抑郁症状均不符合轻躁狂发作或抑郁发作的症状标准、病程标准。如有符合症状发作标准的躁狂发作，可诊断双相情感障碍。如果抑郁发作在环性障碍后，应诊断双相情感障碍。

3.精神分裂症及相关的精神病障碍

双相Ⅱ型障碍应与精神病性障碍鉴别，包括精神分裂症，分裂情感性障碍，妄想障碍。精神病性障碍都有精神病症状，同时没有突出的心境症状。双相情感障碍为发作性情绪情感的波动，抑郁发作或轻躁狂发作，并有相应的思维及活动变化。发作间歇期患者的社会功能和生活能力基本恢复正常。

4.其他精神障碍

双相Ⅱ型障碍与注意缺陷多动障碍、人格障碍、焦虑障碍和物质使用障碍的鉴别，参见双相Ⅰ型障碍。

5.共病

双相Ⅱ型障碍常与其他精神障碍共病，其中与焦虑障碍共病最常见。在DSM-5中描述，大约60%双相Ⅱ型障碍患者有3个或3个以上的精神障碍共存；75%有焦虑障碍，37%有物质使用障碍。在儿童青少年中，双相Ⅱ型障碍共病焦虑障碍的率比双相Ⅰ型障碍高。焦虑障碍和物质使用障碍在双相Ⅱ型障碍患者中共病率高于一般人群。大约14%的双相Ⅱ型障碍患者至少有过一次进食障碍。焦虑和进食障碍倾向与抑郁症状相关，物质滥用障碍则与躁狂症状相关。

（施慎逊）

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