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第6节 肘关节损伤（第7页）

应明确骨折是关节内骨折还是关节外骨折，无移位骨折（＜2mm）或移位骨折（＞3mm），是否存在伴发损伤及其严重程度。

（五）治疗

无移位或轻度移位骨折（＜2mm），单纯石膏托固定3～4周即可。骨折移位大于2mm的关节外骨折，骨折稳定者可行闭合复位，石膏托固定。剪切力损伤所致骨折复位后，屈曲位置下骨折稳定不易再移位。屈曲损伤需伸直位固定。关节内骨折，移位大于2mm者，常需切开复位、内固定。固定方式可用克氏针张力带，近来有学者采用可吸收内植物。伴其他肘关节损伤者，在治疗伴发损伤后，有可能鹰嘴骨折仍不稳定，此时可经皮克氏针固定。关节造影有助于判断是否充分复位。

（六）并发症

尺骨鹰嘴骨折后并发症并不常见。最多见的为漏诊伴发损伤。其他包括关节僵硬，骨折再移位，延迟愈合，不愈合，神经损伤和骨筋膜室综合征。

九、肘关节脱位

肘关节脱位多见于青少年，幼儿少见，约占肘关节损伤的3%，多伴发其他肘关节损伤，如肱骨内上髁、桡骨近端、尺骨鹰嘴和冠状突骨折。

（一）损伤机制

肘关节脱位多为患肢伸直位摔伤所致。脱位方向与损伤暴力方向有关，最常见的为后侧脱位或后外侧脱位。多为肘关节过伸、前臂旋后位摔伤，内侧副韧带断裂，肘关节外翻、外旋进而脱位。Osborne认为肘关节先处于半屈曲位，因内侧嵴外侧的滑坡使纵向暴力变为外翻、外旋。有人发现脱位后内侧副韧带的前侧部分尚保留完整，因而闭合复位者仍保留外翻稳定性。其他少见的脱位包括前脱位、内脱位、外脱位及近尺桡关节分离或交叉型脱位。前脱位为直接暴力或尺骨鹰嘴摔伤所致。内外脱位多为直接创伤、前臂被暴力扭转或手着地摔伤所致。

（二）解剖

防止后脱位的因素包括前侧关节囊、尺骨冠状突和侧副韧带。肘关节后脱位时，身体重量传至肱骨远端，前侧关节囊撕裂。因尺骨冠状突较小，不能阻止尺骨向后上移位，侧副韧带被拉长或断裂。尺桡骨因被环状韧带和骨间膜紧密连接在一起，故一同向后移位。肱二、三头肌收缩，尺骨冠状突交锁于鹰嘴窝内。在后外侧脱位，远端以肱二头肌腱为支点向外旋转。携带角亦促使远端外移。若仅一侧侧副韧带断裂，则尺桡骨一骨脱位，一骨旋转性半脱位。

后脱位或后外侧脱位时，尺侧副韧带和肱骨内上髁可被撕脱。复位后，内上髁可仍然嵌于关节内。亦常见桡骨头、桡骨颈骨折。后内侧脱位时，可发生肱骨外髁骨折。

肱动脉和正中神经走行于肘关节前方，后脱位时可因近端的牵拉而受损。尺神经紧贴内上髁后方走行，当脱位伴发肱骨内上髁骨折时尤易受损。

（三）诊断

伤后患肘肿胀、疼痛，处于屈曲位。前面观前臂变短，后面观上臂变短，肘窝饱满。

鉴别诊断包括肱骨远端骨骺滑脱、肱骨髁上骨折、MilchⅡ型外髁骨折、孟氏骨折。诊断肘关节脱位时应仔细阅片了解有无伴发损伤如内上髁、尺骨冠状突、桡骨近端、外髁骨折。

（四）治疗

开始治疗前应先明确有无血管神经损伤。肘关节后脱位一般可成功闭合整复。先过伸位牵引患肘，使冠状突脱离鹰嘴窝，但应避免过度伸肘关节，以免对前侧软组织造成不必要的牵拉。恢复长度后，维持牵引下屈曲肘关节，尺骨鹰嘴恢复同滑车的对位时可触及或闻及弹响。另一种方法是患者俯卧位，患肢垂于床边，一边牵引，一边向下、向前推挤尺骨鹰嘴。

肘关节前脱位罕见，Linscheid和Wheeler报道110例肘关节脱位，其中仅见2例前脱位。前脱位常伴广泛软组织损伤和尺骨鹰嘴或尺骨近端骨折。复位时先肘关节屈曲位纵向牵引，在缓慢伸直的同时，向后下推挤前臂。内外侧脱位遵循同样的治疗原则，即牵引、纠正冠状面畸形后屈肘复位。

复位后石膏托固定1～2周，其后开始主动功能锻炼。伤后6～8周仍有关节僵硬者行康复理疗。不建议伤后6周内早期被动功能锻炼，因其可加重僵硬。

伴其他骨折者，复位后拍片，了解骨折对位情况，根据具体情况予以相应处理。陈旧性肘关节脱位多需手术切开复位。

（五）并发症

近期并发症有神经血管损伤。

远期并发症包括运动功能丧失、骨化性肌炎、复发性脱位、尺桡骨骨性连接、肘反张。关节僵硬是最常见的并发症。运动丧失一般表现为伸直受限5°～10°，多见于行长时间固定和暴力被动功能锻炼者。肘关节脱位后可见异位钙化和骨化性肌炎。异位钙化常沿侧副韧带排列。骨化性肌炎多见于肱肌。复位不及时和去石膏后强烈被动锻炼与骨化性肌炎有关。在骨化性肌炎活动期采取休息、轻柔主动活动和抗炎止痛治疗。一般可随时间延长而自愈。

血管损伤并不常见，约3%，多见于开放性损伤。肘关节脱位较肱骨髁上骨折容易损伤侧支循环，故手术探查指征放宽。

约10%复位后出现神经症状，较血管损伤多见。尺神经损伤最多见，尤其见于伴发内上髁骨折的脱位，其次为正中神经、桡神经损伤。正中神经可向后滑过内髁嵌入肱骨远端和鹰嘴之间，或嵌于内上髁骨块于肱骨干骺端之间，或复位时神经被挤入滑车与鹰嘴之间。早期手术探查，一般可恢复，少有需重新吻合者。

复发性脱位罕见，但难于治疗。最早的报道见于1881年。多见于年轻的成年人，其首次肘关节后脱位或后外脱位多发生在青少年末期。Osborne和Cotterill认为病理机制为后外侧关节囊松弛。对复发性脱位首选保守治疗，保守治疗无效者，行后外侧关节囊紧缩术。

十、牵拉肘

牵拉肘或桡骨头半脱位多为肘关节伸直，前臂旋后位突然牵拉手部所致。多见于2～3岁儿童，最小为2个月，7岁以后罕见，60%～65%为女孩，70%为左侧。

（一）解剖

桡骨头呈椭圆形而非圆形。当前臂旋后时，桡骨头前侧明显突起，但桡骨头外侧、后侧平缓。当牵拉时桡骨头从环状韧带下方滑出，停止牵拉后，环状韧带嵌入桡骨头和肱骨小头之间。少数情况下床上翻身，患肘伸直位压于身下亦可导致半脱位。5岁后环状韧带变厚，桡骨颈骨膜的附着点加强，半脱位少见。

（二）诊断

伤后患儿疼痛、哭闹、拒绝使用患肢。脱位时可闻及或感到弹响。患儿常以健侧手托持患肘于轻度屈曲、前臂旋前位，并诉肘痛、腕痛。若患儿合作，则可被动屈伸肘关节，但前臂不能旋后。X线片无异常发现，无桡骨头脱位，无关节内渗液表现。

（三）治疗

闭合复位，前臂旋后位屈伸肘关节，复位时常可闻及弹响，患儿停止哭闹，恢复患肘活动。一般不用外固定，必要时可三角巾悬吊。但应与家属讲明约5%的患儿可出现复发性脱位，需注意预防。伤后超过24小时才复位者，症状不会立即消失，可石膏固定1～2周。反复脱位者可长臂石膏托固定2～3周。

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