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第6节 肘关节损伤（第6页）

3.Ⅲ型孟氏骨折（内收型）

以手法复位为主，但约有12%手法复位不成功而需手术治疗。手法复位将肘关节伸直位纵向牵引，在牵引过程中要有向外翻的力量，使尺骨成角得以纠正，以便桡骨小头复位。也可用手按压桡骨小头向尺侧，协助纠正尺骨骨折的成角畸形，以便桡骨小头复位。主要应纠正尺骨的成角畸形才能使桡骨小头复位。复位后石膏托固定于屈肘关节110°～120°位。如向后外脱位者，固定在屈肘70°～80°位，前臂固定于旋后位，使骨间膜处于紧张状态，进一步使复位稳定。

4.Ⅳ型孟氏骨折（特殊型）

首先试用保守治疗，先复尺桡骨骨折，再行桡骨头的同心圆复位。复位失败可手术切开复位。

伤后3周内，每周拍片复查了解骨折有无再移位，若患肢肿胀消退，石膏松动，要及时更换石膏托。3～4周后去外固定，开始练习肘关节活动，尤其前臂的旋转功能。通常在6～8周恢复正常活动。

5.手术治疗

若保守治疗不能获得或维持桡骨头的同心圆复位，则需手术治疗。若尺骨骨折不能维持复位，随尺骨骨折端移位，桡骨头常发生再脱位。大多数情况下，固定尺骨后即可使桡骨头维持复位。固定尺骨的方法包括应用克氏针、螺钉、钢板。尺骨骨折固定后，长臂石膏托外固定，前臂固定于桡骨头最稳定的位置（通常为旋后位，但需术中透视下确定）。术后2周拍片复查，术后6周去除石膏托。BadoⅣ型骨折可能需要同时固定尺骨和桡骨。桡骨可采取切开复位，钢板固定或髓内针复位固定。

有时尺骨桡切迹内嵌入环状韧带、软骨或骨软骨碎片，桡骨头不能闭合复位。环状韧带可能尚完整或破裂。此时需要切开复位桡骨头。手术采用后外侧切口或长的Boyd切口。在急诊病例，后外侧切口经肘肌和尺侧伸腕肌间隙进入即可显露，但需注意避免骨间背侧神经损伤。若需广泛显露，则采用Boyd切口，由骨膜外剥离旋后肌至骨间膜，可同时显露肱桡关节、环状韧带、尺桡骨近端、骨间背侧神经。显露近尺桡关节，去除阻碍复位的因素。若环状韧带完整，可用神经钩将其勾起复回至桡骨头，不成功则切开，重新修补缝合。若环状韧带断裂，多可一期修补缝合。不可缝合者，清理残端。去除阻碍复位的因素后，复位固定尺骨骨折。固定尺骨后检查桡骨头的稳定性，稳定者不需重建环状韧带，少数情况下桡骨头仍不稳定则行环状韧带重建，术后长臂石膏托固定于最稳定位置6周。有学者建议经肱骨小头穿针固定肱桡关节，但克氏针需一定直径，以免折断，有学者认为经肱骨小头固定有发生针折断、关节僵硬和桡骨头缺血性坏死的危险，不建议使用。

（六）陈旧性孟氏骨折的处理

陈旧性孟氏骨折多为漏诊所致。为了避免漏诊，在临床上如见到尺骨上13骨折者，在拍摄X线片时，必须包括肘关节，观察桡骨小头有无问题，肱桡关系是否正常。即使肱桡关系无改变，也应按孟氏骨折处理，因为桡骨小头脱位后有自行还纳可能，如不处理有再脱出可能。临床治疗陈旧性桡骨头脱位常常两难。短期内桡骨头持续脱位并无明显症状，但远期效果并不乐观。许多文献报道未经治疗的孟氏骨折患儿至成人时出现疼痛、不稳定、活动受限。长期未治疗的孟氏骨折可出现迟发性尺神经麻痹。但手术复位重建环状韧带并不容易，术后并发症常见且常严重。Fahey建议仅治疗有症状的患儿（屈曲受限，旋前旋后受限，少数情况下因不美观就诊），成人后出现症状可行桡骨头切除术，术式安全可靠。

陈旧性孟氏骨折切开复位手术，有学者发现在伤后1年内手术者，术后满意率可达到83%，1年以上者只有30%。但手术时间也不宜太早，因为伤后组织有水肿，手术操作有难度，术后也容易粘连，不利于术后功能的恢复，以伤后6周为宜。作者认为手术时间伤后6周至6个月为最佳。

图18-22肱三头肌腱膜

手术方法：取Boyd切口，从肱骨外上髁至尺骨鹰嘴，沿尺骨嵴向下至中上13处。切开皮肤后做皮下游离，暴露肘后肌，于尺骨骨膜外将肘后肌向近端剥离，向上牵开，显露关节囊，横形切开关节囊后可以见到环状韧带及周围的瘢痕组织及脱位的桡骨头，此时注意尽量保留一些坚韧的瘢痕组织，不要清除，以备做环状韧带的修补，因为环状韧带与瘢痕有时不易鉴别。用骨膜剥离器沿尺骨骨膜外将旋后肌向桡侧推开，以免损伤桡神经的深支，然后将桡骨小头的周围粘连剥开，此时桡骨头可自行还纳。若还纳的桡骨头稳定，则长臂石膏托固定6周。若桡骨头复位后不稳定，则利用肱三头肌外侧腱膜重建环状韧带（图18-22）。但重建术后环状韧带无活力，有限制桡骨颈部的发育，使旋转功能受限的危险。

如尺骨有成角或尺骨短缩，妨碍桡骨头复位，可在尺骨畸形处行尺骨截骨，截骨有两种方法：

（1）尺骨延长：

适用于尺骨短缩者。于尺骨中上13段，环状韧带抵止点下方，切开骨膜，骨膜内剥离（注意保护环状韧带抵止点，勿剥下）。尺骨做斜形截骨后将截骨断端纵向拉开延长，用四孔钢板固定。

（2）尺骨上端线状截骨：

见于内收型孟氏骨折，尺骨上端骨折向桡侧成角，阻碍桡骨头复位。于尺骨成角处做线状截骨时最好不要完全截断，桡侧留部分骨皮质，以免断端完全移位。将骨折成角处矫正直，再行桡骨头复位。如截骨处稳定，可不用内固定；不稳定时可用克氏针固定。

若尺骨截骨后仍不能复位则行桡骨近端截骨术。复位后评估桡骨头稳定性，若截骨坚强固定，在一定活动范围内桡骨头稳定，无需环状韧带重建，否则重建。因术后并发症多见且严重，术中常规显露桡神经和尺神经，预防性筋膜切开。有学者桡骨头复位后与肱骨头达到同心圆，用克氏针自肱骨小头后于屈肘90°位，将肱桡关节固定（视其复位后稳定程度，也可不用），然后将环状韧带及瘢痕组织进行环状韧带修补。术后石膏托固定3～4周拔针，练习功能活动，以前臂旋转功能为主。应用Ilizarov延长技术复位桡骨头见诸报道，但临床应用不多。

（七）并发症

最常见的并发症为漏诊，导致陈旧性孟氏骨折。其他可能的并发症包括复发桡骨头脱位，尺骨畸形愈合，骨节僵硬、骨间背侧神经损伤和缺血性肌挛缩。

1.复发性桡骨头脱位

多见于闭合复位、石膏托固定治疗者，因不能维持尺骨骨折对位所致。约占孟氏骨折的20%。一旦及时发现，应重新复位，经皮髓内针固定尺骨。若尺骨已愈合，则治疗同陈旧性孟氏骨折。故密切随访，及时发现至关重要。

2.尺骨畸形愈合

在各平面轻度成角不产生明显症状。虽然向桡侧移位会减少骨间隙，使旋转活动受限，但患儿并不感明显功能障碍。向尺侧偏斜，往往因前臂外观畸形而引起家长和患儿重视。

3.关节僵硬

关节僵硬可能是单纯固定、关节囊骨化、骨化性肌炎及纤维性或骨性近尺桡骨连接所致。单纯石膏固定所致关节僵硬通常主动活动后1～2个月即可恢复。关节周围骨化亦可随时间推移而改善。儿童骨化性肌炎通常在伤后1年内可自行改善。暴力被动活动反而会加重骨化性肌炎。近尺桡骨骨性连接是一种罕见并发症，多见于伴明显软组织损伤者。有行骨连接切除置入脂肪等间置物者，但效果不一。

4.神经损伤

约20%的Ⅰ型及Ⅲ型孟氏骨折合并桡神经骨间背侧支损伤。一般伤后2～3个月恢复。桡神经浅支于Frohse弓近侧从桡神经主干发出，骨间背侧神经从Frohse弓深层走行。桡骨头压迫性损伤多产生运动功能障碍，牵拉性损伤可同时合并运动和感觉功能障碍。一般不会造成神经的断裂伤，一旦桡骨头复位，解除压迫，绝大部分可以恢复，所以要观察3个月左右，如3个月无恢复应行肌电图和神经传导速度测定，若神经电生理检查无神经恢复表现，可考虑手术探查。

5.骨筋膜室综合征

孟氏骨折同时伴有严重肘关节周围软组织损伤，且闭合治疗时常需屈曲肘关节超过90°，这增加了骨筋膜室综合征的可能性。

八、尺骨鹰嘴骨折

尺骨鹰嘴骨折相对少见，仅约占肘关节损伤的5%，约20%～50%伴发其他损伤（最常见的为肱骨内上髁骨折），约10%～20%需手术治疗。

（一）解剖

儿童尺骨鹰嘴主要由软骨构成，尤其在幼儿，尺骨鹰嘴受直接暴力作用时，发生骨折机会较成人少；其次儿童骨膜肥厚，干骺端皮质相对较薄，发生的骨折多为青枝型，移位小。

（二）损伤机制

最常见的损伤机制为过伸型损伤，亦可为直接暴力作用于屈曲的肘关节、过屈型损伤或剪切暴力损伤的结果。过伸型损伤常伴发肘关节其他损伤，外翻过伸型损伤可同时伴发桡骨颈或肱骨内上髁骨折，内翻过伸型损伤可同时伴发桡骨头脱位，即BadoⅢ型孟氏骨折。屈曲型损伤为屈肘患手背伸着地摔伤，肱三头肌以肱骨远端为杠杆强力牵拉致尺骨鹰嘴撕脱骨折，骨折线横行，与尺骨纵轴垂直，后侧移位较前侧移位大，常不伴其他损伤。

（三）诊断

肘关节肿胀明显。关节后侧的挫伤有助于判断损伤机制。肘关节后侧可扪及裂隙，关节不能伸直。确诊尺骨鹰嘴骨折后，仍应仔细检查患儿和X线片，以明确有无其他伴发损伤。

（四）分类

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