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第4节 脑瘫（第2页）

手术机制

为阐明SPR机制，首先扼要介绍有关的神经解剖生理。

（1）脊髓前角运动神经元：

脊髓是运动功能最基本的反射中枢。脊髓前角存在两种运动神经元：

1）α运动神经元：

是脊髓前角中较大的神经元。一个α运动神经元的轴突末梢在肌肉中反复分支，每一分支分别支配一条肌纤维（图13-1）。一个α运动神经元轴突末梢分支的数目与所支配肌肉的大小成正比，肌肉愈大，分支的数目愈多。当一个运动神经元兴奋时可引起所支配的全部肌纤维产生收缩活动。分支较少的神经元兴奋时所支配肌肉可进行精细的活动，分支较多的神经元兴奋时可使所支配肌产生巨大张力。

图13-1肌纤维的神经支配

α运动神经元既接受来自皮肤、肌肉和关节等外周传入的信息，也接受从高级中枢下传的冲动，其轴突构成Aα纤维，支配梭外肌纤维，所以α运动神经元兴奋时可引起梭外肌纤维的收缩。

2）γ运动神经元：

是脊髓前角中较小的神经元，分散在α神经元中。γ运动神经元的轴突也经前根离开脊髓，但所支配的效应器是梭内肌纤维。γ运动神经元接受锥体外系的调控，使四肢能完成精密的随意运动。

（2）肌梭的神经支配与牵引反射：

肌梭是位于骨骼肌内的感觉神经末梢，参与牵引反射的一种特殊感受器，接受感觉与运动神经元的双重支配。感觉神经主要分布在肌梭的赤道区，存在三种神经纤维，即Ⅰα型感觉纤维（有髓鞘纤维）、Ⅱ型感觉纤维（薄髓鞘纤维）、Ⅲ型感觉纤维（无髓鞘纤维）。运动神经主要来自脊髓前角的γ神经元。

肌梭感受牵拉刺激而产生冲动，通过Ⅰα纤维传入脊髓，一方面借侧支兴奋α神经元，引起梭外肌纤维收缩；同时兴奋γ神经元，通过γ纤维支配的梭内肌产生收缩，梭内肌收缩形成的张力又经Ⅰα纤维传入脊髓，兴奋α神经元，使梭外肌纤维产生运动。这一过程称为脊髓反射的γ-环路（图13-2）。

图13-2γ-环路示意图

SPR的机制主要是切断脊神经后根中的肌梭Ⅰα传入纤维，调节γ-环路的失衡传导，使脊髓反射恢复新的动态平衡，同时保留了正常的感觉纤维。

适应证

脑瘫的神经生理学包括5种类型：①痉挛（spasticity），指被动牵拉肌肉时肌肉张力增高，牵拉后表现为牵拉反射亢进（与牵拉的速度有关）；②多动（hyperkinesia）；③手足徐动（athetosis），在一固定体位不断变换姿势，睡眠后消失；④共济失调（atasia），有协调动作和平衡功能丧失；⑤僵直（rigidity），始发肌和拮抗肌张力同等增高，有时为齿轮状僵直。

所谓的“选择性”脊神经后根切断手术即指本手术的适应证。选择性从广义上讲包括脑瘫中的痉挛型，肌张力在Ashworth三级以上（表13-2）；患儿智力正常，平衡能力好；肌力近于正常和无挛缩畸形。从狭义上讲是指手术中对脊神经后根各小分支的筛选，以及8岁以下的患儿手术效果较好；有作者推崇2～4岁手术较好。

表13-2肌张力Ashworth评级法

禁忌证

①非痉挛性脑瘫；②非脑瘫的其他脑部疾病；③肌力差、关节挛缩；④明显脊柱畸形；⑤体质差，不能耐受麻醉及手术。

麻醉

气管内插管全身麻醉。凡术中影响观察肌肉收缩反应的，如肌肉松弛剂不宜使用。

体位

俯卧位。

操作步骤

腰骶部正中切口，L

1

～S

2

棘突部位行皮肤和皮下组织切开，剥离两侧竖脊肌，充分显露L

2

至S

1

两侧椎板。咬除L

2

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