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第12节 股骨干骨折（第3页）

预弯成“C”形的弹性钉，每根钉均从三点上产生固定作用，这三点分别是进针点、骨折端处对侧骨皮质和股骨干骺端。当多根钉从不同方向打入骨髓腔，就可在多个方向上固定骨折端。

（2）弹性髓内钉材质与型号：

常用的弹性髓内钉有钛合金类（包括Nancy钉、ECMES钉、DePuy等），铬钼合金、镀镍钛合金，Ender钉等。直径为1.5～5.0mm，长度130～450mm。弹性髓内钉的直径要求达到骨髓腔直径的13，长度要求从近端干骺端到远端干骺端。

（3）术前准备：

手术需在全麻下进行。如患儿年龄小于5岁，可在普通的手术床上手术；如患儿年龄大于5岁，则需要用牵引床。打入钉之前应先行牵引，牵引时保持患肢内旋约20°。对侧下肢尽量外展，术者可站在患儿两腿之间，有利于内侧穿钉的操作。根据C型臂X线机成像决定所需髓内钉的长度。将所需髓内钉预弯成C形，使其钝头成45°角。术前应常规一次性给予抗菌药物。

（4）逆行穿钉：

逆行穿钉固定适用于股骨干近端及中13骨折。C型臂X线机定位股骨远端骨骺后，在大腿内侧骨骺板近端1.5cm处（一般在髌骨上缘处）做一个2cm长的纵行切口，注意此切口要在大腿侧中线偏后，避免术后可能出现钉尾退出进入髌上囊。纵行分离股直肌内侧头到达骨皮质，然后用开路器向股骨近端钻一个孔，用咬骨钳子向股骨近端扩大骨孔，以利导入髓内钉。将预弯过的弹性髓内钉用持钉器导入髓腔，在C型臂X线机监控下，通过不断旋转的方式继续将钉打入到骨折端，此时适当旋转可使弯曲的钉头进入骨折近端，继续打入髓内钉至股骨大转子处，可使骨折逐步复位。股骨外侧进钉方式和内侧相同。髓内钉头应达到股骨颈处，钉尾留于骨皮质外几毫米，多余的可剪断（图18-40，图18-41）。如遇进钉困难，可先分别从内、外侧进钉至骨折端处，纵向牵引尽量使骨折达到50%复位，在C型臂X线机监控下确定容易进入骨折近端的一根钉，进钉2cm后旋转患肢，确定进入骨折近端后继续进钉，在此过程中反复旋转可使骨折逐渐复位，然后可顺利打入第二根钉。有些情况下可再打入第三根钉，目的是使髓腔更加充实、增加钉与骨的接触面积，从而提供更好的抗旋、抗弯稳定性。

（5）顺行穿钉：

顺行穿钉固定适用于股骨干远端骨折。在股骨大转子下1～2cm处做纵行切口，分离皮下软组织直达骨皮质。用开路器钻一个向下的骨孔，从这一个孔内用以上相同的方式打入两根方向相反的弹性髓内钉。髓内钉的头端要求达到股骨远端骺板近端，进钉时要在C型臂X线机监控下，注意避免穿透远端骺板。

图18-40经皮弹性钉固定方法

图18-41股骨近端骨折，经皮弹性钉固定

冲洗、止血、逐层缝合伤口后，酌情放置引流条。搬动患儿时要避免患肢旋转，如有明显旋转应立即在牵引床上复位。注意进钉处的骨孔应足够大，方向朝向骨折端。注意防止髓内钉穿透对侧骨皮质和断钉的发生。在麻醉失效之前再次检查骨折端是否存在旋转移位，如有可通过旋转针尾矫正。

（6）术后处理：

术后将患肢下垫枕，无需石膏管型固定。术后第1天即可开始不负重的功能锻炼，稳定型的骨折可早期开始负重；而粉碎骨折和其他不稳定型骨折3周后才可练习负重。

术后取出内固定的时间取决于临床和影像学表现，一般术后1年左右骨折愈合坚强后取出内固定。

（7）弹性髓内钉固定的并发症：

术后骨折端经常出现血肿，绝大部分血肿都会自行吸收，并发深部感染的非常罕见。髓内钉尾应留在骨皮质外，钉尾过长将限制膝关节活动，并激惹局部软组织形成滑囊，如钉尾太短则固定不牢固。这些现象在顺行和逆行打钉时均可能出现。

Heinrich等报道，弹性髓内钉固定后内外翻成角畸形发生率为11%，向前或向后成角畸形发生率8%，旋转畸形发生率8%，随访发现68%中双下肢等长。Skak等比较钢板、坚强髓内钉以及弹性钉治疗52例股骨干骨折，随访16年，弹性钉治疗组平均短缩约9mm，且多见于大年龄患儿。近年，有很多文献比较不同的治疗方法，均认为儿童股骨干骨折的最佳治疗为弹性髓内钉固定。

并发症

1.过度生长儿童股骨干骨折后患侧的过度生长为常见并发症，具体原因不明。过度生长与年龄、性别、骨折类型、骨折部位、侧别及重叠程度有关。年龄为最主要因素，常见于2～10岁患儿，男孩多见，平均0.9cm，范围0.8～1.5cm。同侧胫骨也可见过度生长，平均约为0.3cm。愈合时骨折等长或过牵均可发生过度生长，多发生于骨折后3个月内，18～24个月逐步停止。Staheli认为2～10岁患儿应用牵引治疗后易发生过度生长。骨折部位、类型与过度生长的关系仍有争议。有学者报道近13骨折及斜行、粉碎骨折易致过度生长。但也有学者认为较大暴力所致的螺旋斜行和粉碎骨折易出现过度生长。

由于过度生长现象，皮牵引、骨牵引或石膏裤固定时最大允许短缩范围为1～2cm。但要注意患儿的年龄，如在一个6岁儿童可接受2.5cm短缩，14岁患儿仅允许1～2cm的短缩。2～10岁患儿即刻石膏裤固定后短缩超过3cm者应去除石膏裤，重新牵引获得可接受的长度，然后石膏裤固定。

2.成角畸形成角畸形的塑形取决于患儿的年龄、骨折部位以及成角畸形的平面。如年幼儿童，骨折端越靠近骺板，成角畸形越靠近关节运动的方向上，能力越强。Wallace及Hoffman认为74%的塑形发生于骺板，骨折端成角的塑形仅占一小部分。成角畸形的塑形最易发生在关节运动方向上，因而股骨干骨折后前后成角比内外成角易矫正。严重的内翻畸形，常可致股骨外髁发育不良，当内翻畸形被矫正后可出现股骨远端外翻畸形。Wallace及Hoffman还认为13岁以下儿童前后或内外成角小于25°者均可获得满意。2岁以下患儿可允许有30°～40°的前后成角，但在大龄患儿则只允许有10°。5岁以下患儿可允许有10°～15°内翻成角，15°～20°的外翻成角。较大儿童及青少年只允许有10°内外成角。

3.旋转畸形旋转畸形一般不能自行矫正，但在动物实验中，可纠正55%的旋转畸形。有学者报道，15°～25°的旋转畸形，随生长发育可获得部分矫正。各种治疗方法均应使旋转畸形小于10°。残余旋转畸形一般不影响患肢的功能。

4.儿童股骨干骨折不愈合和延迟愈合少见。不愈合者采用坚强固定，植自体骨治疗。小年龄应用钢板，大年龄应用弹性髓内钉。延迟愈合多见于采用外固定器治疗者，应使支架动力化，或重新髓内钉或钢板固定，但感染危险增加。术前口服抗感染药物治疗10～14天。

骨筋膜室综合征少见。一旦出现应及时切开减张。股四头肌最易受累。可经前外侧切口切开髂胫束和外侧肌间隔减张。

总之，对新生儿、婴儿的股骨干骨折，采用Pavlik挽具治疗即可获得满意的疗效。年龄稍大的患儿，即刻或早期石膏裤固定是常用的治疗方法。骨牵引或皮牵引，治疗住院时间长，患儿不适感重，还可能有股骨过度生长和对线不良问题。切开复位、钢板内固定需要广泛剥离、手术切口瘢痕大。髓内钉固定有可能造成股骨头坏死以及损伤骨骺，导致股骨外翻畸形。支架外固定适用于少数开放骨折和粉碎骨折。弹性髓内钉固定的技术易于掌握，住院时间短，并发症相对较少，股骨过度生长平均为5mm，明显少于其他几种固定方法。因此，弹性髓内钉固定可以作为治疗5～14岁儿童股骨干骨折的首选方法。

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