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第12节 股骨干骨折（第2页）

2.8个月～5岁

初始短缩小于2cm的稳定或不稳定的股骨干骨折，即刻或早期石膏裤固定为首选的治疗方法。初始短缩大于2cm或成角畸形超过30°的骨折，可先行皮牵引或骨牵引7～14天，待有骨痂生长后，给予石膏裤固定。多发伤患儿，需对骨折行坚强固定，一般采用外固定器或钢板内固定。体形较大的患儿、骨折稳定者，亦可Enders钉固定。

3.5～10岁

先行9090骨牵引，然后给予石膏裤外固定。外固定器适用于开放骨折或多发骨折，普通髓内钉仅用于易发生骨折的代谢性疾病如成骨不全症或多发性骨折。近年来，在C型臂X线机监视下应用闭合复位、弹性髓内钉固定（Nancy或Enders钉）已成为国外治疗5岁以上儿童股骨干骨折的首选治疗方法。弹性髓内钉可应用顺行或逆行穿入方法。国外有报道在儿童应用带锁髓内钉的治疗方法，入口应位于大转子尖而非梨状肌窝，以避免发生股骨头缺血性坏死。

4.11岁至骨骼成熟

骨折稳定者，可行弹性髓内钉固定。此年龄的稳定骨折亦可行坚强交锁钉固定，但近端进针点应置于大转子尖处，以减少股骨头缺血性坏死的危险。

治疗方法

1.石膏裤固定

适用于5岁以下的股骨干骨折、初始短缩小于3cm和大腿肿胀不明显者。不符合以上条件者，先行牵引治疗。骨折复位在全麻下进行。石膏裤固定时要求双侧髋关节屈曲60°～90°（如为股骨干上13骨折，应增加髋屈曲角度），髋外展30°，双膝屈曲90°。髋外旋10°～15°有助于矫正骨折远端的旋转畸形。先行小腿石膏固定，石膏稍干后由助手持小腿，维持复位情况下完成石膏裤的其他部分。固定范围应包括患侧足。骨折复位后短缩移位，婴儿不应超过2cm，幼儿不应超过1cm，如有对线不良，应加衬垫矫正。小于10岁的患儿，最佳位置为短缩1cm并轻度外翻以抵消石膏裤固定期间内翻趋势及过度生长（文献报道平均为0.9cm）。在青少年，大于11岁者，应维持正常长度。冠状面成角小于15°，矢状面成角小于25°～30°为可接受的位置。

2.皮牵引

皮牵引主要用于骨折短缩移位超过3cm，不能直接用髋石膏裤固定的患儿，可用皮牵引维持力线，直到足够骨痂形成，再予石膏裤固定。年龄小于2岁的患儿，Bryant牵引是最常用的皮牵引方式，要求双髋屈曲90°，双膝伸直位牵引。虽然皮牵引被广泛应用，但使用不当也可引起严重的并发症。双下肢垂直向上（静脉回流阻力增加）、伸膝（腘动脉受牵拉）、皮牵引绷带的压迫均影响肢体血运，甚至造成肢端缺血坏死；而且皮肤破损的患儿也不适用皮牵引，应严格把握适应证。为避免以上并发症，可改为90°屈髋、45°屈膝位牵引。密切观察下肢血运和皮肤情况，防止皮肤水疱及溃破；而且牵引重量不应超过4kg，如需更大的重量应改用骨牵引。

3.9090骨牵引

骨牵引部位首选股骨远端，因胫骨近端骨牵引有生长阻滞、膝反张的危险，长期慢性的牵引还可能加重已有的韧带或半月板损伤。目前，屈膝、屈髋各90°的（9090）股骨远端牵引应用较广（图18-38）。股骨髁上牵引时克氏针穿入点是膝关节伸直时，髌骨上一横指或内收肌结节上方，由内向外，可避免伤及股骨远端骨骺。克氏针需垂直于股骨干，与膝关节水平面平行，以防止膝内外翻畸形（图18-39）。骨牵引位置是双侧髋、膝关节各屈曲90°。牵引力通常为体重的15。应用骨牵引3～4周后，改用髋石膏裤固定2～3周，然后开始让患儿练习活动，直至完全自行负重行走。当软组织条件及感染禁忌股骨远端骨牵引时，可行胫骨近端牵引，但应除外膝关节韧带损伤。胫骨近端牵引时，进针点应位于胫骨结节骨骺以远，以免损伤骺板而形成膝反张。

图18-3890°90°骨牵引

图18-39骨牵引针应垂直股骨干，平行

4.外固定

适用于5岁以上的股骨干骨折尤其是伴广泛软组织损伤、多发创伤、严重烧伤、头外伤、开放骨折和动脉损伤需立即重建血运者以及骨折不稳定者。目前常用的外固定器有OrthofixDynamicAxialFixator（EBZ）和AOFixator（Synthes）。这些单臂支架易于应用，在随访期间亦可矫正成角畸形。一般需维持10～16周直到骨折的坚强愈合。支架外固定需要在C型臂X线机辅助下操作，根据不同的外固定器可先复位后装支架或反之。Orthofix支架要求先复位骨折端，在骨折端两侧分别做小切口，分别打入钢钉，然后安装外固定系统。近侧钉应置于大转子下2cm，常与小转子水平相对，远侧钉至少位于骺板近侧2cm，以防骺板损伤。

有学者报道外固定器术后可立即负重行走，但一般情况下，应根据骨折的类型在1～3周后开始活动。通常术后12周，骨折达到骨性愈合后可去除支架。Blasier报道139例应用外固定器治疗的儿童股骨干骨折，平均年龄9岁，术后逐渐增加负重，平均用外固定器时间11.4周，无不愈合者。

常见的外固定器并发症如骨折不能解剖对位，无加压作用，愈合慢。支架的坚强性阻碍了骨折的动态愈合过程，限制了骨痂生长，与坚强内固定相比，不愈合率、延迟愈合率和成角畸形发生率稍高。文献报道再骨折发生率为1.5%～21%。这些并发症最常见于短斜骨折者。再骨折发生于原先骨折处，为骨折未完全愈合所致，故应待X线片证实愈合坚强者才可去除外固定。针道感染常为浅表感染，深层感染少见。

5.切开复位、钢板内固定

对多发伤或伴头部闭合性损伤者应行切开复位坚强内固定。优点为迅速稳定骨折，解剖对位，固定坚强，允许早期活动。缺点是切口较大，需剥离软组织，有钢板折断和再骨折的危险，需二次手术取内固定。解剖对位，可见过度生长，但步态无明显跛行。手术经外侧入路，通常能够达到解剖复位。AO动力加压钢板应用较广，如为粉碎骨折，可用加压螺钉固定骨折块；如有骨缺损，需要植骨。钢板固定后可早期活动患肢，但早期不能负重，术后4～6周骨折骨性愈合后才能开始负重行走。

6.髓内钉固定

Kuntscher钉从1942年开始应用于治疗儿童股骨干骨折。1951年开始和扩髓技术结合使用。因其从梨状窝处进针会影响股骨头血运，导致股骨头缺血性坏死和髋内翻，这种术式已被淘汰多时。直到最近，有学者报道在10岁以上儿童，从大转子处或股骨颈与大转子交界处进针可避免股骨头缺血性坏死。主要优点为无需外固定，术后可早期负重。

交锁钉固定已成功用于成人股骨干骨折。其固定坚强，可控制旋转，用于极度不稳定的骨折，允许术后早期负重，减少成角畸形的并发症，并可动力化以促进骨折愈合。最近有文献报道应用坚强交锁髓内钉治疗55例儿童股骨干骨折，平均年龄12.8岁。所有骨折均愈合，无旋转和成角畸形。肢体不等长平均0.7cm。13例出现并发症：5例ATD值差别大于1cm，7例双下肢不等长大于2cm，1例发生股骨头缺血性坏死。所有的并发症均发生于小年龄患者（平均年龄11.7岁），所使用的交锁髓内钉为成人型，直径较粗（14mm和11mm），近端直径13mm。建议使用儿童型髓内钉（8～10mm），进针点应位于大转子。

坚强交锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折少见，但严重的并发症为股骨头缺血性坏死。可能与进针点位于大转子尖内侧损伤了旋股内侧动脉的分支有关。

7.弹性髓内钉固定

应用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折首先是由法国的Metaizeau和罗马尼亚的Firica等共同开展的。该技术已在欧洲和北美广泛使用。在远离骨折端的长骨干骺端做小切口，逆行或顺行导入两枚弹性髓内钉。这种方法不干扰骨骺、不介入骨折端血肿、无需剥离骨膜，因此骨折愈合较快。而且由于切口远离骨折端，可降低术后感染的概率。弹性髓内钉固定允许骨折端有轻微的活动，有研究表明微动可促进骨折愈合。弹性髓内钉有足够的抗旋、抗弯及纵向稳定性，因此术后患儿可以早期活动。稳定的股骨干横断骨折，患儿可在术后几天内开始负重；长螺旋形骨折，应2～3周后才负重。顺行穿钉的入口在大转子的下方，可避免由梨状肌窝进入造成股骨头缺血性坏死，以及经大转子进入导致的骨生长障碍。

（1）弹性髓内钉固定的原理：

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