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第六节 并发症及处理（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第六节

并发症及处理

一、内漏

内漏是TEVAR最常见的并发症，以发生在近端或远端锚定区的Ⅰ型内漏最为常见。30天内内漏的发生率为0~32%，30天后内漏发生率为0~15%。

防止Ⅰ型内漏首先应从手术适应证入手。在腔内修复技术早期，近端锚定区不足通常是腔内修复术的技术障碍，一般只有确定了瘤体近端距左锁骨下动脉后缘长度>15mm方可进行腔内修复术，随着腔内修复技术的成熟和新型支架的出现，覆膜支架已经逐步跨越主动脉弓，但是主动脉弓的弯曲使得支架很难与主动脉壁贴合紧密，Ⅰ型内漏也就因此而产生。因此，对于弓部动脉瘤来说，要求近端锚定区>20mm为宜。一旦出现Ⅰ型内漏，治疗策略首选腔内治疗，包括用球囊扩张覆膜支架的近、远端及加用覆膜支架。

另外，发生于覆膜支架接口之间的Ⅲ型内漏也较多见，主要原因是不同覆膜支架之间的匹配性不良或支架弯曲部位血流的冲击造成连接部位覆膜支架移位。防止出现Ⅲ型内漏的方法主要是选择匹配性良好的覆膜支架、在接口及弯曲部位保证支架之间充分的重叠。

二、截瘫

截瘫是主动脉腔内修复术的灾难性并发症。根据资料显示，胸主动脉瘤腔内修复术后截瘫的发病率为4%。脊髓血供既是网状的，又是节段性的。胸腰段脊髓的血供大部分来自相应肋间动脉及腰动脉后分支形成的脊髓前动脉，其中Adamkiewicz动脉是脊髓前动脉的主要滋养血管，其中75%起自T9~12水平，15%起自T5~8水平，10%起自L1~3水平，该动脉的急性阻断有30%~40%的可能造成截瘫。

主动脉腔内修复术造成截瘫的原因，主要是覆膜支架的放置影响了脊髓的血液供应，锁骨下动脉、肋间动脉、腰动脉等被覆盖，都会在一定程度上影响脊髓动脉的血供，并且覆盖这些动脉的数目越多、范围越广，也就意味着对脊髓的动脉血供影响越大。而对进行TEVAR时，一般要求的覆膜支架长度较长，这就覆盖了更多的肋间动脉和腰动脉，这也解释了胸主动脉瘤腔内治疗时截瘫发生风险要高于夹层病变的原因。因而在术前对脊髓Adamkiewicz动脉进行精确定位就显得尤为重要，CTA、MRA、选择性肋间动脉造影等均可很好地显示和定位Adamkiewicz动脉。然而，对于腔内修复术来说，动脉瘤的部位、长度决定了覆膜支架的放置部位和长度，即使术前清楚地了解并定位了Adamkiewicz动脉，如果手术方案需要覆盖该肋间动脉，也是无法避免的。

预防截瘫发生最主要的措施是提高脊髓灌注压力，方法有两种：一是控制性地提高患者血压；二是降低脑脊液压力。对于高风险患者，一般在腔内修复术后24小时内，维持患者平均动脉压≥90mmHg，脑脊液压力

三、脑缺血

脑缺血是由支架覆盖左锁骨下动脉开口引起的。不仅可能发生脑梗死，还由于椎动脉向脊髓前动脉供血，这样阻断也增加了脊髓缺血的可能性。目前，对于是否直接封堵左锁骨下动脉开口的风险尚有争议。大部分文献认为直接覆盖左锁骨下动脉开口，患者多可耐受，但有一定的适应证，即无名动脉无狭窄、Willis完整、右椎动脉血管良好（椎动脉为均衡型或右优势型）。对于胸主动脉瘤近端瘤颈距离左锁骨下动脉开口

四、术中动脉瘤破裂

术中动脉瘤破裂发生率较低，可能由腔内操作粗暴引起的，也可能是手术过程中血流动力学不稳定造成的瘤体自发性破裂。

五、入路血管并发症

入路血管并发症主要有髂-股动脉血栓和夹层形成、髂骨动脉穿孔造成腹膜后血肿、股动脉假性动脉瘤等。在操作时应细致、轻柔，防止出现此类并发症。

六、周围动脉栓塞

周围动脉栓塞最常见的部位是下肢动脉、颅内动脉。术前应以肝素水彻底冲洗和润滑腔内器械，操作仔细轻柔，术后严密观察下肢供血和神经症状及体征，一旦出现相应症状，及时对症处理。

七、急性肾功能不全

急性肾功能不全主要原因是对比剂对肾的毒副作用，因此，术前详细询问患者病史、完善肝及肾功能检查，对可能会出现急性肾功能不全的高危患者采取在术后24小时内观察其尿量，充分水化等有效手段以预防急性肾功能不全，一旦术后出现少尿或无尿现象，应尽早进行处理。

八、腔内修复术后综合征

腔内修复术后综合征是由全身炎症反应引起的。临床表现为发热、胸背疼痛等症状，体温通常在38.5℃左右，可出现白细胞增多。

九、切口并发症

切口并发症主要是切口感染。

十、移植物感染

术后4个月内发生的移植物感染为早期感染，4个月以后发生的移植物感染为迟发感染。早期感染表现为：白细胞增多、胸痛、大量或包裹性胸腔积液。迟发感染多为消瘦、突然咯血（主动脉气管瘘）或呕血（主动脉食管瘘）、主动脉破裂、假性动脉瘤形成。

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