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第6节 肘关节损伤（第4页）

（三）病理变化

骨折块多向远侧移位，但也有向近侧移位者。一般为骨骺全部撕脱，骨骺部分撕脱者少见，但更易嵌入关节内。嵌入关节内者，骨折块与尺骨冠状突粘连，纤维束带压迫尺神经造成尺神经损伤。肱骨内上髁骨折可伴发桡骨头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨冠状突骨折。骨折块轴位旋转、内侧副韧带前束松弛导致肘关节伸直时内侧不稳定。

（四）诊断与鉴别诊断

肘关节肿胀、活动受限，肱骨内上髁压痛，外翻时疼痛加重，可有尺神经麻痹或感觉异常。

（五）影像检查

大年龄患儿（7岁以上儿童）内上髁骨块较容易发现。小年龄儿童，内上髁骨骺尚未骨化者，诊断困难。与健侧比较骨骺和干骺端间的宽度，有助于判断轻度移位骨折。骨块嵌入关节者容易漏诊，尤其小年龄骨骺核小者（图18-19）。此时虽可表现为正位片内侧关节间隙加宽，但大多数情况下仅侧位片显示肱尺关节不能同心圆对位。

图18-19内上髁撕脱骨折合并肘关节脱

对内上髁骨骺未出现，关节内血肿明显及有移位的肱骨内上髁骨折伴有大的干骺端骨块者，应高度怀疑为肱骨内髁骨折。关节造影或MRI可确诊。

（六）治疗

移位小于2mm者保守治疗，石膏托固定1～2周后开始主动功能锻炼。肱骨内上髁骨折可发生不愈合，但一般功能无影响。如骨折块嵌入关节内，争取伤后24小时内抽出嵌入关节内的骨块。方法是外翻肘关节、前臂旋后、背伸腕关节、伸直手指以牵拉屈肌，可抽出骨块。闭合不能抽出者，手术切开取出骨块。骨折移位大于2mm者应手术切开复位内固定。如有尺神经功能障碍，肘关节不稳定以及对肘关节功能要求高者如运动员也宜手术治疗。术中用克氏针坚强内固定，以利于术后早期功能锻炼（术后7～10天）。骨块粉碎者加垫圈固定或切除骨块，抵止点重新缝合。

早期功能锻炼至关重要，伤后3～4天开始主动功能锻炼，伴发肘关节脱位者亦如此。因为肘关节脱位一旦复位后，再次脱位少见，但关节功能障碍常见。以主动功能锻炼为主，尽量避免强力手法按摩。

（七）并发症

主要并发症包括未发现嵌入关节内的骨块及尺神经损伤。尺神经损伤发生率10%～16%，伴肘关节脱位者可达50%。其他并发症包括关节僵硬、骨化性肌炎、外侧副韧带钙化、运动丧失、骨折不愈合。

六、桡骨近端骨折

儿童桡骨近端骨折临床上并不少见，处理不当常致明显病残如桡骨头缺血性坏死，前臂旋转功能障碍。文献中报道的桡骨近端骨折命名混乱，如桡骨头骨折、桡骨头骨骺滑脱及桡骨颈骨折等名称经常混用，Leung建议桡骨头骨折是指累及骺板及其近侧的骨折，而桡骨颈骨折的骨折线位于骺板以远。在骨骼尚未成熟时，90%桡骨近端骨折累及干骺端或骺板，真正的单纯桡骨头骨折罕见。

桡骨近端骨折约占儿童骨折的1%稍多，占儿童肘部骨折的5%～8.5%。在全部年龄组的桡骨近端损伤中，儿童桡骨头和桡骨颈骨折占14%～20%。

桡骨近端骨折的发病年龄为4～14岁，平均为9～10岁，其中桡骨颈骨折平均年龄9.3～9.8岁，而桡骨头骨折平均年龄12.6～14岁。男女发病率基本相同，但此种损伤似乎在女孩比男孩平均要早2年发生。

（一）解剖

胚胎发育过程中，受孕9周桡骨头与桡骨颈即清晰可辨，4岁时桡骨头和桡骨颈外形已与成人相同。5岁时桡骨近端出现小扁平状二次骨化中心。骨化形式可有变异，初始时可呈小球状或分为双骺，双骺核易被误诊为骨折。

骨骺未骨化时，正位X线片上，桡骨近侧干骺端外缘向远侧倾斜，给人以桡骨颈发生成角畸形的假象。

桡骨头或桡骨颈无韧带直接附着。桡侧副韧带附于环状韧带上，而后者起于尺骨桡侧缘。关节囊起于桡骨近13，此处关节囊从环状韧带下方向远端突出，形成囊状隐窝，因此仅桡骨颈的一小部分位于关节囊内。因大部分桡骨颈位于关节囊外，故单纯累及桡骨颈的骨折可不产生关节内渗出及积液。此时脂肪垫征阴性。上尺桡关节彼此密切配合相容，旋转轴恰位于桡骨颈中央。任何桡骨头中心与桡骨颈中心的偏移均可改变桡骨头的旋转弧度。桡骨头相对于桡骨颈发生移位，则桡骨头不再做光滑的圆周旋转，而呈凸轮样转动，近尺桡关节的相容性被破坏，旋前和旋后活动受限。有人认为移位大于10%即破坏了近尺桡关节的相容性，桡骨头不再做圆周旋转。

（二）损伤机制

1.骨头移位的骨折占桡骨近端骨折的绝大部分。桡骨头移位使近尺桡关节失去相容性，最终导致功能障碍。大多数作者认为此种损伤为上肢伸展肘关节伸直位摔倒所致。受伤时前臂外翻，此外翻应力挤压肱桡关节，因桡骨头大部分为软骨，故应力传至相对薄弱的骺板或桡骨颈干骺端而发生骨折。其特点为桡骨头相对于桡骨颈成角畸形。成角方向因摔倒时前臂位置不同而不同。Vostal证实在中立位时压力集中于桡骨头颈外侧部分，旋后位压力集中于前侧，而旋前位压力集中于后方。

因外翻应力作用，可伴肘关节其他组织损伤，常见者为尺骨干骺端青枝骨折、肱骨内上髁撕脱骨折、内侧副韧带断裂。在外翻应力损伤中，骨折远端亦有移位。当外翻作用较强时，桡骨远折端可交锁于尺骨冠突内侧，使闭合复位几乎不可能成功。

2.桡骨颈移位的骨折较为少见，成角暴力和扭转暴力直接作用于桡骨颈使其骨折移位，而桡骨头仍保持上尺桡关节的相容性。成角暴力几乎仅见于类似Ⅲ型孟氏骨折者。扭转暴力损伤似乎多发生于桡骨近侧骨骺尚未骨化的幼儿，此种损伤可能需关节造影或全身麻醉下检查才能确诊，并需与牵拉肘相鉴别。

3.纵向及旋转性反复慢性应力作用于桡骨头或近侧骺板，干扰了桡骨颈或桡骨头的生长。若骺板前部受损则桡骨颈成角畸形，桡骨头可见类似骨软骨炎的病变。此类损伤多见于少儿运动员，尤与投掷运动有关。

（三）分类

为便于指导治疗，估计预后，大多数作者根据成角畸形程度将骨折分类。OBrien依据成角程度分为四型：Ⅰ型成角小于30°；Ⅱ型成角介于30°～60°；Ⅲ型成角大于60°（图18-20）。完全分离移位的可划分为Ⅳ型。对累及骺板的骨折常用的为Salter-Harris分型。

图18-20桡骨颈骨折OBrien分类

（四）诊断

诊断中应详细全面检查，勿遗漏伴发损伤如内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、肘关节脱位、桡骨远端骨折、舟骨骨折及神经损伤等。

因损伤暴力大小不同，初始症状可能并不严重，患儿伤后数天才就医。肿胀及疼痛多由于关节内出血扩张所致，此过程一般需数小时，疼痛一般局限于桡骨头或桡骨颈，旋转前臂比屈伸肘更能加重疼痛。在幼儿可能腕痛为主要症状，此可能为桡骨相对短缩及远尺桡关节功能障碍所致，压迫桡骨近端可加重腕区疼痛。

儿童肘关节的6个二次骨化中心的相继出现有很大变异，有时单纯依赖平片诊断困难。虽大多数正侧位片即可看到骨折，但有些病例需充分旋转前臂才能确诊。当怀疑桡骨头骨骺损伤时，应拍健侧片对比除外为2个骨化中心的可能。

对临床怀疑有桡骨颈骨折时需详细检查，肘关节内外应力摄片、关节造影、断层摄片及切线位片、CT、MRI均有助于诊断。对桡骨近端骨骺尚未骨化的患儿，有人认为B超为经济、简便、无创且有效的确诊手段。

（五）治疗

选择恰当的治疗方案依赖于许多因素，包括移位的类型和程度，伴发的损伤，患儿年龄及受伤至就诊的间隔时间。

1.纯石膏托或夹板外固定

小年龄患儿、成角小于30°者一般不致畸形和运动丧失，对于骨成熟患儿15°为可接受角度。

2.闭合手法整复

对于成角大于30°者应手法整复。成角小于60°者闭合复位多可获满意疗效。多数作者采用Patterson法于肘关节伸直位下闭合复位。亦有采用肘关节屈曲、前臂旋前位整复（Israeli法）。整复后肘关节屈曲90°，前臂轻度旋前位固定。依初始移位程度及复位后稳定程度不同，伤后10～14天逐渐开始主动活动。

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