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第6节 肘关节损伤（第3页）

（三）诊断

需同肘关节脱位、肱骨外髁骨折和肱骨髁上骨折相鉴别。同肘关节脱位的鉴别要点在于肱桡关系。桡骨小头应自始至终经过肱骨小头中心。婴幼儿肱骨远端骨骺完全分离时（图18-16），肱桡关系维持不变，但肘关节脱位时肱桡关系改变（图18-17）。在肱骨小头尚未骨化的幼儿，不能利用肱桡关系鉴别，但在此年龄段韧带比骺板坚强，故多见骨骺分离，而脱位罕见。有时同MilchⅡ型外髁骨折鉴别困难。二者肱桡关系均可正常，拍斜位片有助于诊断，有时需关节造影或MRI检查确诊。肱骨髁上骨折多发生于鹰嘴窝，而肱骨远端骨骺分离位置较远。

图18-17肘部损伤肱桡关系的变化

A.正常；B.肱骨外髁骨折，肱桡关系改变

（四）影像检查

同肱骨髁上骨折一样，通常难于拍标准正侧位片。即使可拍正侧位片，有时仍需B超、MRI或关节造影确诊。

（五）治疗

2岁以下患儿闭合复位、单纯石膏托固定时，肘内翻发生率非常高。闭合复位成功后可行经皮克氏针内固定，以避免再移位形成肘内翻。

（六）并发症

2岁以下患儿应高度怀疑是否为虐待骨折。神经血管损伤少见，畸形愈合形成肘内翻者多为复位欠佳或再移位所致，但固定过程中再次移位所致肘内翻发生率较肱骨髁上骨折低。

三、肱骨外髁骨折

肱骨外髁骨折占肱骨远端骨折的16.9%，可伴发肘关节脱位、桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折。骨折线自肱骨远端干骺端后侧向前下方经骺板、骨骺进入关节，常需手术切开复位内固定。

（一）解剖

肱骨外髁骨折远端包括肱骨小头、肱骨外上髁及伸肌和旋后肌的起点。肱骨小头骨骺是肘关节最早出现的二次骨化中心，约1岁时出现，肱骨外上髁骨骺出现最晚，约12～13岁。在骨骼成熟时两个二次骨化中心融合在一起。肱骨外髁骨折时，骨折线可经肱骨外髁骨骺或向内经滑车沟进入关节，此时肘关节可不稳或脱位。

（二）损伤机制

肱骨外髁骨折通常为肘关节伸直位摔伤所致。摔伤可产生内翻应力使外髁撕脱，或产生外翻使桡骨头直接撞击外髁而骨折。

（三）诊断

患儿多以肘关节疼痛、关节活动受限就诊。需与肱骨远端骨骺滑脱、肱骨髁上骨折、桡骨颈骨折或牵拉肘、感染相鉴别。仔细临床检查，压痛位于肘关节外侧。肱骨远端骨骺滑脱和外髁骨折侧位片均可见后侧干骺端骨块，有时难于鉴别。正位片上肱骨远端骨骺滑脱，肱桡关系正常；外髁骨折，肱桡关系破坏，外髁向外移位。此外，肱骨远端骨骺滑脱多向后内移位，而外髁骨折多为向后外移位。

（四）影像检查

正位片骨折线平行肱骨小头骺板，侧位片可见干骺端骨块。斜位片、关节造影有助于诊断。

（五）分类

Milch按骨折线位置分类：Ⅰ型为骨折线经过肱骨小头骨骺进入关节；Ⅱ型为骨折线经过滑车进入关节，肱尺关节不稳定（图18-18）。因骨折线经干骺端、骺板、骨骺进入关节，故为Salter-HarrisⅣ型损伤。按移位程度分类：无移位；间隙小于2mm为轻度移位；间隙2～4mm为明显移位。

图18-18肱骨外髁骨折分型

A.MilchⅠ型骨折；B.Milch

（六）治疗

骨折有移位，间隙＞2mm者均需切开复位、克氏针内固定。手术取后外侧切口，术中保护后侧软组织，避免损伤血供，术中以对齐关节面为准。术后屈肘90°，石膏托固定4周。间隙＜2mm可行石膏托固定或经皮克氏针固定。轻度移位者下列因素提示不稳定：斜位片示间隙大于2mm；外侧严重肿胀，外侧淤血（提示肱桡肌腱膜撕裂）；触诊可及骨擦感。无移位者单纯屈肘90°，前臂中立位石膏托外固定。伤后1、2、4周复查拍片。伤后4～6周去除石膏托，功能锻炼。

（七）并发症

常见的并发症包括肘内翻，外侧骨刺形成，迟缓愈合（伴或不伴肘外翻），不愈合（伴或不伴肘外翻），外髁生长障碍及鱼尾状畸形。肱骨外髁骨折后肘内翻发生率约40%（其中包括真正的肘内翻和外侧骨刺形成所致内翻外观）。肘内翻可能为畸形愈合、外髁骨骺过度生长或综合因素所致。外侧骨刺形成可见于手术治疗和非手术治疗患儿，可能与干骺端骨块外移、骨膜撕裂有关。因为仅有冠状面畸形，不伴过伸及旋转畸形，肱骨外髁骨折所致肘内翻不如肱骨髁上骨折所致严重，一般不需治疗。少数情况下，畸形呈进行性，尤其为生长障碍和骨折不愈合所致者需手术治疗。延迟愈合和不愈合是肱骨外髁骨折最严重的并发症。妨碍愈合因素包括外髁骨折为关节内骨折，骨折块暴露在关节液中；外髁血运差；外固定不坚强，骨块受伸肌牵拉产生活动从而影响愈合。延迟愈合是指轻度移位骨折经固定6周仍不愈合或伤后2周以上3个月以下未经治疗者。一般手术固定可治愈，但伤后2～12周才就诊者，术后关节僵硬、骨坏死和鱼尾状畸形发生率高。不愈合是指伤后3个月内仍未愈合者。不愈合者临床可表现为疼痛性不愈合，最少见；明显外翻畸形；外翻畸形伴迟发性尺神经麻痹。虽然外髁骨折线通过骺板的生发层，属于Salter-HarrisⅣ型损伤，但生长障碍少见。鱼尾状畸形及骨坏死常见，一般症状较轻。

四、肱骨小头骨折

肱骨小头骨折仅累及肱骨外髁关节面，包括关节面软骨和骨骺软骨，多见于青少年，12岁以下者罕见。

损伤机制包括桡骨头撞击、剪切力，肘过伸、肘外翻易损伤。31%伴发桡骨近端损伤。

分两型。Hahn-Steinthal型，骨折远端包括外髁骨松质及滑车外侧嵴；Kocher-Lorenz型，少见，骨折远端仅包括关节面软骨，无软骨下骨质或干骺端骨块。肱骨外髁和滑车套状骨折亦属于Kocher-Lorenz型。

治疗包括手术切开复位内固定，粉碎者切除。手术采用后外侧入路或Kocher入路。

并发症有骨缺血性坏死、骨性关节炎及关节功能障碍。

五、肱骨内上髁骨折

肱骨内上髁骨折占儿童肘关节损伤的11.5%，占儿童肱骨远端骨折的14.1%。50%的肱骨内上髁骨折伴发肘关节脱位，15%～18%的内上髁骨块嵌入关节内。肱骨内上髁骨折多见于9～14岁儿童，以11～12岁最常见，男孩占79%。

（一）解剖

肱骨内上髁骨骺5～7岁开始出现，约18～20岁与肱骨干融合。前臂屈肌及尺侧副韧带起自肱骨内上髁，尺神经位于其后。肱骨内上髁不参与肱骨的纵向生长。

（二）损伤机制

急性损伤分为直接暴力打击和牵拉损伤。直接暴力损伤少见，骨折块为粉碎性。牵拉损伤可分为肘关节伸直位牵拉（外翻应力损伤）及肘关节屈曲位牵拉（单纯肌肉牵拉），骨折同时可发生肘关节脱位。伴发于肘关节脱位者，内侧副韧带撕脱，肘关节内呈一过性负压可将骨折块嵌入关节内。亦可见慢性牵拉应力损伤。

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