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参考文献（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

九、大量补液对凝血功能有何影响？

（申乐）

围术期补液治疗包括补充晶体液、胶体液或者二者合用。晶体液是含或不含葡萄糖的低分子电解质溶液（如生理盐水和乳酸林格液），胶体液则是含高分子量物质的人类血浆衍生物制品（如白蛋白、新鲜冰冻血浆）或半合成品（如右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉）。胶体液可以通过产生胶体渗透压使大部分成分维持在血管内，在血管腔内停留时间更长，对于维持有效循环血容量作用更强，而晶体则是快速分布于血管外，与细胞外液达到平衡。

1晶体液对凝血功能的影响

临床常用的晶体液包括乳酸林格液、0.9%生理盐水和5%葡萄糖溶液等。在一项体外研究中，健康受试者血浆用乳酸林格液稀释30%时，血小板功能显著降低。这主要是因为血液稀释同时影响促凝血细胞和凝血因子。另外一项RCT对比研究了术中输注乳酸林格液和人工合成胶体液对于凝血功能和手术失血量的影响。结果表明，围术期失血量与人工合成胶体液的输注量相关，而乳酸林格液和白蛋白对于凝血功能及出血的影响很小。因此，推荐术中液体治疗首选晶体液，当总输注量达到2L时，考虑加用白蛋白改善胶体渗透压。

2胶体液对凝血功能的影响

临床常用的胶体液包括羟乙基淀粉（HES）、右旋糖酐、明胶、血浆及血浆衍生物等。HES对于凝血功能的影响主要取决于其分子量：中、高分子量HES在体内降解缓慢，能够降低凝血因子Ⅷ和vWF因子的浓度，能够通过减少血小板纤维蛋白原糖蛋白受体ⅡbⅢa及抑制vWF因子与血小板交联来抑制血小板功能；小分子量HES在体内快速降解，对于凝血影响较小。因此，推荐临床应用易快速降解的小分子量HES。明胶的扩容效率为70%～80%，其对凝血功能和肾功能的影响极小。右旋糖酐制剂包括右旋糖酐-70和右旋糖酐-40，分子量分别为70000和40000，前者的扩容作用更加明显，而后者可以通过降低血液黏滞度而改善微循环血流。血浆及血浆衍生物对凝血功能的影响很小，新鲜冰冻血浆以及凝血酶原复合物等衍生物还能用于纠正凝血功能障碍。有研究表明，胶体液所导致的稀释性凝血功能障碍呈剂量依赖性，不同胶体液所导致的凝血功能障碍发生风险由高至低依次为右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶、白蛋白等。

总体而言，围术期补液治疗过程中，由于输注液体不含有凝血因子，缺乏促凝血的细胞成分，因此均有可能通过稀释作用及某些特定机制导致凝血功能障碍，因此围术期大量补液治疗时要警惕出血事件的风险，及时纠正凝血功能障碍。

【思考题】

1.大量出血时，维持钙离子水平（）有助于术中止血

A.≥2.0mmolL

B.≥1.5mmolL

C.≥1.0mmolL

D.≥0.9mmolL

2.使用FFP的指征不包括（）

A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR＞2.0，创面弥漫性渗血

B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）

C.严重酸中毒，pH＜7.10

D.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍

3.围术期大量输入（）对患者的凝血功能影响最大

A.乳酸林格液

B.羟乙基淀粉

C.明胶

D.白蛋白

【思考题答案】

1.D

2.C

3.B

参考文献

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