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第八章 自杀药物和酒精（第1页）

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第八章自杀、药物和酒精

2017年，多达15.8万名美国人死于绝望的死亡，即自杀、药物过量使用、酒精性肝病和肝硬化。这相当于每天都有三架737MAX客机发生空难，并且没有幸存者。在本章和第九章，我们将研究这些死亡发生的背景，了解这些死亡如何发生以及为什么会发生，并探讨这些信息是否有助于我们理解，在过去的20年中，为什么绝望的死亡数字在受教育程度较低的美国人中迅速上升。

这三种类型的绝望的死亡都与死者的某些行为相关，最一目了然的是自杀这种结束自己生命的行为，但使用药物和长期酗酒同样也是造成死亡的原因。很久以前，埃米尔·杜克海姆曾说过，要理解自杀现象（同样也适用于其他类型的绝望的死亡），我们应超越个体本身审视社会，尤其是社会的崩溃和动荡如何导致其不能再为成员提供良好生活的环境。杜克海姆认为，受过更多教育的人更有可能自杀。然而在当前的美国流行病中，与疼痛和疾病发生的规律相一致，自杀率的上升主要集中在受教育程度较低的人口中，也许这在历史上是独一无二的现象。自相矛盾的是，这又符合杜克海姆的观点，因为正是受教育程度较低的白人世界现在处于动荡之中。正如他所预测的那样，社会和经济动荡彻底打乱了这些人的生活，并且正在造成越来越多的人结束自己的生命。如果人们感到不再有值得活下去的理由，或者感到死亡似乎比活着还好，人们就会选择自杀。绝望的感觉可能已经笼罩他们很长一段时间，比如那些身患绝症或者长期患有抑郁症的人；这种感觉也可能是突然出现的，比如突然感到极度沮丧，或者借用英国法医的术语——“心灵的平衡被打乱”。大多数自杀都与抑郁症或其他精神疾病有关。2017年，美国有4.7万人死于自杀。

自杀是一种绝望的死亡。其实，当人们面对可能导致自杀的困境时，可能会转向不那么极端的方式，借助药物或酒精逃避痛苦、孤独和焦虑。药物和酒精可以带来某种快感，至少能够暂时缓解身体和精神上的痛苦。随着时间的推移，身体会更加耐受药物和酒精这种有毒物质，因此需要更大的剂量才能带来同样的快感，一些人因而上瘾。“上瘾”并不是一个医学术语，它描述了一种行为，在这种行为中，由于人们对某种物质的需求变得如此绝对，以致其他一切都被置于一边。于是人就会成为这种瘾的奴隶，宁愿以撒谎或偷窃保护和喂养它。人们常说，瘾就像一座监狱，虽然锁装在了里面，但这并没有让越狱变得容易。所谓“自私的大脑”只关心确保嗜好得到满足，它使人们无法再关心自己的行为、自己造成的危害，或者自己毁掉的生活。

用一个正在戒毒的海洛因瘾君子的话来说，上瘾“（显然）往往始于喜欢药物所带来的某些感觉（温暖、欣快、归属），或者药物消除的其他一些感觉（创伤、孤独、焦虑），通常这两者会同时发生”。温暖、欣快和归属的感觉与一个想自杀的人的感受恰好完全相反。一位权威人士曾写道：“包括人类在内，所有动物的大脑中都有快乐中枢和疼痛中枢。这些中枢由神经递质控制，后者对行为有很大影响……通过各种各样的复杂机制，所有滥用的药物都会刺激大脑的快乐中枢，并抑制大脑的疼痛中枢。”

滥用药物和酗酒的人比其他人更有可能自杀。当快感无法形成或消退之时，或者当一个人在努力保持清醒的斗争中故态复萌，并因此而羞愧不已、自暴自弃和陷入抑郁时，与再次陷入瘾中无法自拔相比，死亡似乎成为更好的选择。许多自杀行为都既与上瘾，又与抑郁相关。心理学家兼作家凯·雷德菲尔德·贾米森曾写道：“药物和情绪障碍往往会相互影响并导致恶性循环。这两者中任何一个已经十分可怕，而二者交织在一起则能够杀人。”酒精成瘾和药物成瘾同样具有破坏性，无论是对成瘾者本身还是对他们所爱的人来说均是如此。深陷药瘾或酒瘾会令自杀看上去更有吸引力，一个高度上瘾的人往往已经失去生活中最值得珍视的部分。毋庸置疑，许多人并不想死，即使身陷瘾中无法自拔，甚至即使他们明白，如果不能戒掉毒瘾，他们只有死路一条。

人们长期以来一直认为，将某个死亡案例归类为自杀非常困难，因而在统计数据中，自杀的人数几乎肯定被低估了。自杀往往伴着耻辱感，因此死者的家庭会抵制这个标签。在历史上的很多时期，自杀都被视作一种犯罪，会被处以没收财产和禁止体面埋葬的惩罚。人们可能会选择将自己置于极度危险的境地以求一死，比如鲁莽地驾驶或在危险的环境中独自游泳。在关键人物，即死者，已经不能开口的情况下，其行为的意图往往难以确定。因此，我们难以确定自杀的衡量标准，这是我们对自杀、酒精和药物相关死亡进行联合调查的一个原因，综合统计往往比单独对某一类型的死亡进行统计更准确。同时，这样做也是出于分析的需要，即将自杀、酗酒和滥用药物导致的死亡归为一组可以捕捉到它们发生的根本性原因——绝望。如果分别对某种类型的死亡进行分析，则难以做到这一点。

自杀性的死亡往往发生得很快，特别是在使用枪支自杀，或者从高处坠落、自缢身亡的时候。在这种情况下，进行医疗救治的机会很小。使用药物和酒精自杀的结果不那么确定，这一类死亡往往耗时更久，所以尝试失败或救援人员及时赶到的可能性更大。

酒精和药物滥用从出于享乐目的的使用到耐受，再到上瘾，往往会经历一个漫长的过程。尽管酒精可能导致绝望的死亡，但也有许多人在成年后的一生中都能愉快而安全地享受美酒。大量饮酒与许多类型的死亡有关，包括自杀、药物过量使用（这种情况下酒精的存在很常见），以及因心血管疾病死亡，尤其是酒精性肝病和肝硬化，后者仅在2017年就杀死了4.1万名美国人。与自杀和药物过量使用不同，酒精性肝病的死亡往往发生在中年或更晚，因为摧毁肝脏这样一个强健的器官需要时间。不过，由于年轻人中酗酒者的数量急剧增长，因此与酒精相关的死亡数量在较为年轻的人群中也开始上升。

药物过量使用导致的死亡会被归类为“意外”死亡，除非是故意过量使用药物致死。然而，“虽然他们并不一定是有意求死，但他们在使用那些有毒物质时是明知故犯的。因此，这样做带来的致命药物过量使用或药物相互作用严格上讲并不能算真正的意外”。如果一个手臂上扎着针头的人死去，除非有其他证据表明死者有自杀的意图，否则他的死亡将被记录为意外死亡。甚至在死者曾有过多次过量使用药物并被急救人员救活的记录时，也会如此归类。对于嗑药的人来说，戒断后的复吸可能立即导致死亡。由于身体失去耐受性，再服用戒毒前可以带来快感的“安全”有效剂量可能致命。2017年，美国有70237人因药物过量使用而“意外死亡”。

我们的研究聚焦于自杀、药物过量使用和酒精性肝病死亡的共同特征，特别是社会动荡这一共同背景。这三类死亡的人数都在迅速上升，2017年，这三种类型的死亡总人数达到15.8万。相较而言，2017年交通事故死亡人数为4.01万，低于自杀单类死亡人数，而同一年死于谋杀的人数是19510。

在本章中，我们将重点放在自杀和酒精上，尽管很多关于酒精的讨论也适用于药物。在第九章中，我们将讨论当前药物滥用的一个重要方面，即阿片类药物的滥用。将阿片类药物单列一章，部分是因为有很多内容需要讨论，同时也因为，这一药物流行病的病因为我们提供了线索，有助于我们了解绝望的死亡发生的大背景，特别是企业界和联邦政府行为的影响，后者是本书最后一部分的主题。

自20世纪90年代末以来，在美国非西班牙裔白人人口中，自杀和其他绝望的死亡的人数不断增加，15~74岁全年龄段都是如此。这导致了美国的自杀率在所有富裕国家中居于首位，而在过去，美国的自杀率与其他富裕国家相当。女性的自杀人数大大低于男性，这部分是因为她们选择的自杀手段不如男性有效（相对于男性选择的枪支，女性往往选择药物），部分是因为是她们比男性更不容易受社会孤立影响。即便如此，白人女性的自杀率与白人男性的自杀率持续同步上升。在世界其他地方，至少在有可靠数据的国家，2000年以来的自杀率一直呈下降趋势。一些群体自杀率出现下降已经挽救数百万人的生命，包括亚洲（得益于更大的自主权和城市化进程），苏联国家的中年男性（得益于生活更加安定），以及几乎全世界各国的老龄人口（得益于拥有更多的资源）。美国白人的自杀率以其顽固的上升趋势成为全世界的异类。

关于自杀并没有什么简明的理论，也没有确定的方法确定谁会自杀或者为什么自杀。对于个体来说，预测自杀风险的最佳因素是其此前是否曾尝试过自杀，这个信息对护理人员很有用，但无助于解释自杀人数为什么一直在增加。不过，我们也可以找出一些潜在的影响因素，比如疼痛、孤独、抑郁、离婚或失业，因此，如果社会变化导致这些因素随着时间的推移而越来越普遍，或许可以成为美国总体自杀率上升的一个解释。此外，在个人行为或直接行为的背后也有社会根源。我们此前曾引用过杜克海姆的观点（其著作已经成为社会学的一座里程碑），这种观点坚持认为，要想了解自杀行为，我们必须考虑社会根源，而不能仅仅局限于个体。正如人们经常说的（并且不完全是在开玩笑），经济学家试图解释人们为什么会选择自杀，而社会学家则解释为什么他们没有做这样的选择。在自杀问题上，社会学家一直做得比经济学家更好。

就自杀问题，经济学家提出了一种“理性”的自杀理论，认为人们之所以自杀，是出于“效用最大化”的目的。

我们可以把这种理论视为“今天是个求死的好日子”理论。也就是说，虽然今天就死去本身并不是什么好事，但比起未来要面对的苦难，今天去死就不那么糟糕了。这种理论，虽然往往遭到嘲笑（而且这种嘲笑通常是其应得的），但也不乏道理。不过，正如我们将要看到的，它无法解释人们已知的关于自杀的很多信息。与此相反，杜克海姆的理论则指向社会动荡，而这正是今天美国劳工阶层在经济、家庭和社区生活等方面都正在面对的。

当求死很容易时，自杀的可能性更大。毫无疑问，决心结束自己生命的人总会找到办法：到处都是可以跳下的高楼，上吊用的绳子也随处可以找到。但自杀是否便利之所以重要，是因为想自杀的感觉往往转瞬即逝，如果能够有效地控制那些便于人们杀死自己的手段，自杀事件将有可能减少。

在英国，北海天然气得到广泛使用之前，烹饪和取暖主要使用煤气，而煤气中含有的一氧化碳可用来自杀。于是，在19世纪末煤气进入生活后，使用煤气自杀的行为大量出现。一个引人注目的自杀事件是诗人兼小说家西尔维娅·普拉斯于1963年2月将头伸入煤气炉中自杀身亡（普拉斯在此前还曾两次试图用其他手段自杀，因此她的例子或许更能说明应如何预测自杀行为，而不是控制自杀手段）。1959—1971年，煤气逐渐被天然气取代。由于天然气中只含有很少或根本不含一氧化碳，自杀率在随后显著下降，尽管当时采用除煤气之外其他手段自杀的比例有所上升。借助汽车尾气自杀的比例也曾一度上升，但随着汽车全面安装催化转化器，自杀率再次下降。因此，可以预测的是，由于一些自杀行为是由暂时性的抑郁引发的，如果自杀行为实施起来不是那么方便，这种抑郁就不会产生致命的后果。

美国的枪支数量比人口还多，虽然我们不知道枪支的供应量是否有所增加，但自2000年以来，每年被枪杀的人数和涉及枪支（包括自杀）的死亡率都有所上升。在美国，自杀与枪支供应之间的联系既存在争议，也遭到政治化。大多数研究结果显示，两者之间存在联系，尽管也有一些可信的相反证据。

我们当然不应该忽视自杀率上升的部分原因是枪支供应的增加。美国步枪协会一直在向国会施压，要求国会不要为该类课题研究或数据收集提供资金。

社会孤立是导致自杀的危险因素。在第六章和第七章，我们发现中年人面临越来越严重的社会孤立、健康不佳、精神痛苦和疼痛问题，尤其是那些没有学士学位的中年白人。所有这些都有助于解释自杀率为什么会上升。美国人比过去更不信任他人，而信任度下降是社会资本下降和死亡风险上升的标志。在第十一章和第十二章，我们将讨论下列三类白人人口的同步增长，即脱离劳动力市场、没有宗教信仰以及没有结婚的白人。这些人因为脱离了具有保护作用的社会机制，因而面临更大的自杀风险。拥有一份有意义的工作，与配偶和孩子建立良好的家庭关系，以及有一座有助于解决精神需求的教堂可去，这些都有助于维持生命的价值。这些重要的因素在没有学士学位的美国白人中日渐缺席，这无疑是一场灾难。

我们还可以通过观察美国各个地区的情况来探讨社会孤立、疼痛和自杀之间的联系。美国沿着落基山脉，从南部的亚利桑那州到北部的阿拉斯加，存在一条“自杀带”。全美6个自杀率最高的州是蒙大拿州、阿拉斯加州、怀俄明州、新墨西哥州、爱达荷州和犹他州，它们全部位于美国每平方英里人口密度最低的前十个州之列。美国自杀率最低的6个州是纽约州、新泽西州、马萨诸塞州、马里兰州、加利福尼亚州和康涅狄格州，其中5个州是每平方英里人口密度最高的十大州之一，加利福尼亚州则排名第十一。枪支在人口较少的地区很常见。犹他州是美国最健康的州之一，人口在出生时的预期寿命比邻近的内华达州要长两年，内华达州是美国最不健康的州之一。然而，两者都不能免于高自杀率。新泽西州默瑟县，即普林斯顿大学所在地和我们一年中大部分时间居住的地方，其人口密度为每平方英里1632人。默瑟县的自杀率仅有蒙大拿州麦迪逊县的25%，后者美丽多山，与世隔绝，是我们每年8月都会长住一个月的夏休之所。麦迪逊县每平方英里的人口密度仅有2.1人。人口不足也意味着医疗救助人员可能离得很远并无法及时赶到，而更重要的一点可能是，如果身边还有别人，人们不太可能自杀。

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