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“连续性肾脏替代治疗(..)”!
第三节
凝血酶的直接抑制剂
一、水蛭素
水蛭素的分子量为6.98kD,它能不依赖于辅助因子而直接抑制凝血酶的活性,且不与HIT抗体发生交叉反应,是作为HIT患者抗凝治疗的一线选择,但当患者再次暴露于水蛭素时可能发生过敏反应。其正常半衰期为1~3小时,不能通过透析膜,但能被血液滤过清除,清除率与滤过膜的筛选系数有关。水蛭素的使用存在以下一些问题:①超过90%的水蛭素是从肾脏清除,在肾衰竭患者中其半衰期可延长至36~75小时;②APTT值与体内水蛭素水平的线性关系只存在于水蛭素低浓度时,因此需要检测更为可靠的Ecarin凝血时间(ECT),但ECT检测在临床上并未常规开展;③在长时间使用时会产生抗水蛭素抗体,抗体通过阻碍水蛭素的肾脏清除而延长其血浆半衰期;④缺乏简单有效的拮抗剂。上述因素增加了水蛭素使用过程中的出血风险,其作为抗凝剂在CRRT中使用时出血率可达38%。在CRRT中水蛭素被连续或间断输入,尚需进一步试验来探讨水蛭素使用的最佳剂量和安全性问题。
二、阿加曲班
阿加曲班为精氨酸的衍生物,是第二代的凝血酶直接抑制剂。它与凝血酶可逆性地结合,且半衰期较短,约40~50分钟,因而机体能在停药后较快地恢复正常的凝血功能。阿加曲班通过肝脏代谢和胆汁排泄,不与HIT抗体产生交叉反应,是急性肾损伤患者和HIT患者接受CRRT治疗时较好的抗凝选择,同时也可用于因抗凝血酶Ⅲ缺乏而致肝素抵抗的患者。与水蛭素相似,阿加曲班没有特效的拮抗剂,但是APTT值与其血浆浓度具有很好的相关性。其在CRRT中的推荐用法为:首剂250μgkg,维持剂量2μg(kg·min)[对于肝衰竭患者减量至0.5μg(kg·min)]以维持APTT在正常值的1~1.4倍。
三、硫酸皮肤素
硫酸皮肤素通过增强内源性肝素辅因子-Ⅱ的作用而选择性抑制凝血酶,它不与血小板发生相互作用,在肾衰竭患者中半衰期延长2.5~3倍。硫酸皮肤素已被成功用于普通透析的抗凝治疗,但在CRRT中的使用经验较少。VitaleC等报道将硫酸皮肤素用于急性肾衰竭患者的CRRT治疗,平均滤器寿命达58小时,显著高于肝素抗凝组的47小时,且无出血事件的发生。其在CRRT中的推荐使用剂量为首剂150mg,维持剂量15mgh,控制APTT在正常值的1~1.4倍。
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