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“连续性肾脏替代治疗(..)”!
第五节
CRRT溶质清除的优缺点
一、优点
1.溶质清除率高
由于CRRT透析液流速较普通血液透析慢,人们通常认为间歇性血液透析(hemodialysis,HD)具有高效的溶质清除特性,实际上这个观点不完全正确。CRRT的基本理论是缓慢、连续性清除溶质,保持内环境稳定且更加符合生理状况,避免对其他器官带来负面影响。在急性肾衰竭,CRRT清除尿毒症毒素累计量明显优于每周4次所达到的效果。很多研究表明,与间歇性HD相比,CRRT有更高的尿毒症毒素清除量。间歇性HD(7次周)的每周KtV值与CRRT透析液量1Lh相当,如果CRRT透析液量为2Lh,则间歇性HD每周7次,每次6~8小时才能达到相同的效果。有报道认为CVVHD的溶质清除率较CVVH更好,可能是因为CVVH以对流方式清除溶质,但CVVH增加置换量可使小分子的清除率达到与CVVHD相当的水平。下面主要介绍CVVHD对小分子溶质清除率的影响因素。
CVVHD小分子溶质清除率的主要影响因素是透析液流速和透析器膜面积。Sigler等研究表明CVVHD对于小分子毒素,当透析液流速
2
AN69透析器,调节透析液流速0~4Lh对尿素和肌酐的清除率:当透析液流速为0~2Lh时,尿素和肌酐的清除率与透析液流速呈线性相关;当透析液流速为2~4Lh时,尿素和肌酐的清除率与透析液流速呈非线性相关;当透析液流速为4Lh时,尿素和肌酐的清除率分别是(48.5±3.4)mlmin和(42.2±2.5)mlmin。当透析液流速>1Lh时,随着透析液流速增加DP逐渐下降;当透析液流速=2Lh时,尿素和肌酐的DP分别是0.87、0.79;当透析液流速=4Lh时,尿素和肌酐的DP分别是0.65、0.75。因此CVVHD增加透析液流速能够增加滤过膜两侧的溶质浓度差,增加溶质弥散清除率。Brunet等研究表明在CVVHDF模式,选用0.6m
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和0.9m
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AN69滤器,当透析液流速在0~2.5Lh时测定尿素、肌酐、尿酸的清除率:当透析液流速
2.炎性介质清除
近年来研究证实,与间断性IHD相比CRRT可以清除炎性介质,包括IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α、血小板活化因子等,并可以重建机体免疫内稳状态。其主要机制是对流和吸附清除溶质。炎性介质清除率的影响因素包括CRRT治疗模式(滤器的筛选系数、跨膜压、膜的吸附能力、置换剂量等)和炎性介质本身因素(包括分子量、分子构型、电荷、亲水性、疏水性、蛋白结合率等)。
3.血流动力学稳定
IHD短时间内清除大量液体,可能会引起血流动力学失衡和频繁低血压发生。研究表明超滤率>0.35ml(min·kg),低血压发生率显著增加;超滤率>0.6ml(min·kg),低血压发生率高达60%。低血压的频繁发生会加重肾脏损害,延缓肾脏康复时间。而CRRT连续、缓慢、等渗地清除多余水分,更符合生理要求。等渗超滤有利于血浆再充盈、肾素-血管紧张素系统稳定,改善机体对血管活性物质的反应,能够较好的维持血流动力学稳定。
二、缺点
1.药物的清除
CRRT治疗超滤液中某些抗生素浓度与血浆水平相近,尤其是水溶性抗生素,这对于重症感染和脓毒症患者是十分危险的,应调整抗生素剂量,以达到有效的血药浓度。
2.营养丢失
CRRT治疗时,平均每天丢失40~50g蛋白质,尤其在肝脏合成障碍和长期治疗时,营养不良的发生率明显增加。因此CRRT过程中需要加强营养支持,必要时输入白蛋白。
3.电解质紊乱
CRRT持续时间越长,低磷血症和低钾血症的发生率明显增加,因此密切监测电解质变化是必要的。
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