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第一节 重症患者的初始评估（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第一节

重症患者的初始评估

早在两千年前，《黄帝内经》中就提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，强调疾病重在预防，早期干预。重症医师很难有机会治疗“未病”及“欲病”，但是如果我们能够早期识别危及患者生命的重要征象，那么就给医师留出更多的时间明确病因、病理生理改变，医师也就能够更早给予恰当的治疗而防止病情进一步恶化，而且治疗措施也更加简单有效。反之，疾病发作后开始恰当治疗的间隔时间越长，病情就更加可能恶化，甚至死亡。因此，从这一点来讲，重症患者早期识别并及时治疗与《黄帝内经》是一致的。

普通的重症患者不难识别，但如果处于疾病早期，或者某些情况导致重症患者难于辨别。如年轻患者、身体健壮耐受力强，症状体征出现晚；免疫抑制或虚弱的患者，炎症反应轻，临床表现不明显；复杂创伤患者，容易遗漏严重损伤；而某些特殊疾病，比如心律失常，发作突然，事先难以预测。回顾大量心搏骤停及无计划入住ICU患者的病因也发现，这些事件都是有预兆的，但是普通医师可能难以识别。因此，由专业的人员——ICU医师对患者的危重程度进行评估，就尤为必要。

重症患者病情评价一般按照初次评估和二次评估进行（表15-1）。重症患者常常因为时间紧迫，初次评估很难按照普通疾病的诊断方法进行，而主要是依据患者的一般情况、生命体征、重要病史及查体发现，并结合一些快捷的实验室检查。在接触患者后的数分钟内首先确定存在哪些危及生命的异常情况及可能原因，建立初步诊断，并给予简单而有针对性处理，为下一步明确诊断和完善治疗赢得时间。待生命体征稳定后，立即进行二次评估，进一步采集病史和查体，完善检查及病历记录，明确诊断，评价初始治疗的反应，完善治疗方案。

一、病史

患者的病史常为诊断提供最重要的信息，特征性的症状常与潜在疾病直接相关。初次评估时需要了解主要症状，如疼痛、呼吸困难、神志改变、乏力等，有无创伤、手术史、用药史及毒物接触史，同时需要注意起病缓急，器官功能储备等。还要注意一些特殊情况，如急诊入院、高龄、严重的慢性疾病、近期进行了大手术（尤其是急诊手术）、严重出血或需要大量输血、免疫缺陷等，因为这些患者发展为重症的风险更大。重症患者常常不能自己提供病史，而需要目击者、家属、医护人员、朋友等提供病史，采集病史时需要注意。

表15-1重症患者初始评估框架*

注：*改编自

FundamentalCriticalCareSupport

二、体格检查

重症患者初次体格检查的关键在于简洁、有指向性，遵循复苏的ABC理论，集中检查气道（airway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）及意识水平（表15-2）。在经过初步检查及处理后，应该尽快进行更加详细的再次体格检查，进一步细化初步诊断并评价患者对初步治疗的反应。如果患者病情仍继续恶化，或者出现新发症状，则提示需要再次检查。最终，必须根据病史及前期体检发现进行一次系统全面的体格检查。需要注意检查时尽可能使患者完全暴露，便于进行全面检查，防止遗漏某些重要的检查发现。

表15-2气道、呼吸、循环、体格检查要点*

注：*改编自

FundamentalCriticalCareSupport

除进行气道、呼吸、循环检查外，早期快速检查还需要注意观察皮肤颜色，有无黄疸、青紫、水肿、皮疹、出血点等，指甲有无杵状指或片状出血，球结膜有无黄疸，睑结膜是否苍白，瞳孔大小及反应，患者是否出现惊厥、躁动、嗜睡、昏睡等意识障碍。

腹部触诊是重症患者查体中必不可少的一部分，应明确触痛的范围及包块的大小，肝脾的大小，评价腹壁的硬度、张力、反跳痛，听诊有无血管杂音及肠鸣音是否消失。育龄期女性必须考虑宫内及异位妊娠的可能。如果情况允许，还应进行肋部及背部检查。

初始评估中枢神经系统及肢体运动时，需要记录Glasgow评分，同时要记录瞳孔大小及反应，如果时间允许，还应进行仔细的中枢及外周神经的感觉运动功能检查。

三、表格记录

重症患者的生理学参数必须记录并动态跟踪，这些参数及其趋势变化将为评估病情和指导治疗提供关键信息。为了确保良好的治疗，需要频繁而且准确无误地记录这些参数，最好的记录方法就是采用表格记录。基本参数应该包括心率、血压、呼吸、体温、意识状态等，如果时间允许，吸入氧浓度、脉搏氧饱和度、出入量、液体平衡、使用药物等均需准确记录，如果使用中心静脉导管、肺动脉导管等特殊设备，也需要准确测量相关参数并记录。记录时，需要注意各个参数的来源，比如血压是无创血压还是动脉内血压，测量部位，保证参数的准确性和可靠程度，熟悉各个参数的测量方法及注意事项，并由有临床经验的重症医学人员来解读并指导治疗。

四、辅助检查

重症患者初始评估时，辅助检查首要检查呼吸循环相关项目，同时要求简便快速。动脉血气分析通常可以在床旁快速实施，而且提供了大量有用的信息，如pH、PaO

2

、PaCO

2

、HCO

3

-

、血红蛋白浓度、电解质、乳酸、血糖，甚至肾功能等。其他，包括血常规、体液常规、血液生化、微生物学、心电图、影像学、超声等检查，可以根据病史、体格检查等来按需安排。

五、治疗

重症患者初始治疗的基本原则为保证最基本的生理学稳定，为原发疾病的治疗赢得时间，总结就是复苏ABC，A（airway）：确保气道开放；B（breathing）：提供足够的通气和氧合；C（circulation）：建立静脉通路，恢复循环血容量。所有重症患者，不管在何种情况，一开始都应该进行上述处理。同时，结合病史、体格检查和实验室检查结果继续明确诊断，判断患者的生理功能储备，评价患者各项生理参数变化趋势，评估初始治疗反应，初步诊断治疗是否得当。如果诊断治疗不能明确，病情继续恶化，及时呼叫上级医师或会诊。最后，还需要为患者选择合适的治疗场所，是否入院、转科，当然包括收入ICU。

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