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第四节 影像诊断（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四节

影像诊断

一、颈动脉阻塞性疾病的影像学诊断

（一）无创血管检查

目前，颅外段弓上血管的首选检查方法是超声，超声检查的优点在于它是无创、无辐射的，能够清楚显示血管病变的长度及病变的严重程度，并且超声能够准确定位血管内病变的位置，并能通过超声声像图观察颈动脉斑块是低回声还是高回声，或是混合回声，从而判断斑块性质（图21-2）。低回声斑块的风险要高于强回声斑块，而低回声斑块内出现更低回声甚至是无回声区时，患者发生卒中的风险显著提高。超声通过彩色多普勒技术看到管腔内残余血流术的宽度，利用频谱判断斑块处血流速度是否增快，也可利用测量直径狭窄率的办法来判断管腔的狭窄程度。这样就能根据斑块的大小、性质，管腔的狭窄程度，以及残腔血流束宽度和局部血流速度来指导临床治疗选择。

图21-2颈动脉超声

左侧颈内、外动脉仅见纤细血流，低回声斑块致管腔重度狭窄

（二）CTA

该检查简单易行、创伤小。可精确地显示颈部动脉的走行及解剖结构；也可直接清楚地显示血管壁的斑块：不稳定性斑块常显示为斑点、斑片状高密度影，边界欠清晰，多与附壁血栓并存；而钙化斑块密度更高，边界相对清晰。因此CTA可对斑块做出初步评价，对治疗和预后判断均有意义。此外，CTA图像具有多种重建模式和立体三维重建功能，能够重复使用，能够从各方位、多角度观察颈动脉病变血管和血管腔内情况，避免血管重叠的干扰，特别是应用多种计算机图像处理技术，克服了常规CT对颈动脉狭窄直接成象的弱点，可以明确血管的三维空间位置关系并获得更精确和有效的诊断信息。研究发现，颈部CTA有极高的敏感度和阴性预测值，是发现和诊断颈动脉狭窄的一个非常好的筛选手段。亦有学者认为钙化斑易于使CTA产生伪影，使得特异度和阳性预测值减低，但从统计学上来说二者间并无明显差异。需要注意的是，碘过敏的患者不能应用此项检查。

图21-3颈动脉CTA三维容积成像

箭头所示为颈动脉狭窄

（三）磁共振成像

近年来，MRI作为一种非侵入性血管影像技术在临床的应用发展迅速，MRI检查受主观因素影响较少，可重复性高，一次扫描可显示颈动脉全程，并从多角度观察狭窄段血管，无显示盲区，在这些方面MRI均优于超声和DSA，使其成为颈动脉狭窄的优先检查方法之一。

磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）是采用特殊的扫描技术，使预定扫描层面中流动质子的信号得以加强，而静止组织中的质子信号抑制，从而产生在极低信号的静止组织背景基础上，高峰信号血管成像。

1.时间流逝法

由于流空现象，在SE序列MRI图像上，血管中流动的血液呈低信号或无信号。在梯度回波序列，射频脉冲对另一选定区域或体素内的质子在短时间内反复激发，该层面中的静止组织达到饱和的稳定状态，而流动中的质子未受到反复激发的射频脉冲的影响，处于未饱和状态，进入成像层面时，产生很强的信号，即流动相关增强现象。时间流逝法（timeofflight，TOF）就是利用这一现象进行血管成像。时间流逝是指流动中的质子从激发标定到被检测的时间过程，非扫描层面的远端血管在标定时间过程中得不到激发信号，因而不能成像（图21-4）。流动快的血液得到的信号强，而流动慢的血液如小血管或静脉血管得到的信号弱。

图21-4颈动脉MRA（TOF）

箭头所示为颈动脉狭窄

MRA可以在横断面、冠状面或矢状面上采集一系列连续薄层的断面图像资料，然后进行后处理重建。最常见的重建方式为最大信号强度投影法（maximumintensiveprojection，MIP），重建的血管图像不仅类似于常规血管造影图像，并可进行三维显示，即显示任意角度的血管投影图像。在分析MRA图像时，需结合原始图像和MIP重建图像一起观察，以便更准确地解释所见的图像。

2.相位对比法

相位对比法（phasecontrast，PC）的基础是流动质子的相位效应。被激励的质子沿相位编码梯度方向流动，就会产生一个相位改变，这就是流动质子的相位效应。流动质子所感应的相位移动完全相反，而静止质子不会感应相位移动。只要把这两次资料的质子相位相减，就可以去除静止组织的相位而只保留流动质子的相位，即获得背景能够抑制非常干净的MRA图像。快慢不同的血流所感应的相位移动不同，相位移动与流速成正比，相位移动越大，血流信号越强，因此，对于不同部位的血管，需设置不同的流速编码。

做MRA检查时，可以根据需要设置不同的空间预饱和带，以抑制静脉显示动脉或抑制动脉显示静脉。例如检查下肢动脉时，预饱和带应置于足端，以防止静脉显影。而欲显示下肢静脉时，则预饱和带应置于头端。运用不同部位预饱和带的位置，可以进行胸部静脉如上腔静脉、奇静脉，以及腹部静脉如门静脉、下腔静脉的检查。

3.动态增强的MRA

动态增强的MRA是经外周静脉注射顺磁性造影剂，从而明显缩短血液的T1弛豫时间，利用梯度回波快速扫描，显示T1弛豫时间明显缩短的血液，形成血管造影图像。该技术检查时间大大缩短，同时避免了扭曲血管、湍流及慢血流等所致的信号丧失，能够更加真实地反映血管病变。

但MRA的测量误差主要存在于诊断轻度狭窄病变时，原因可能在于对慢速血流、层流、颈动脉分叉的涡流显示较差，易夸大动脉狭窄程度；随着图像采集时间延长，出现患者吞咽、呼吸运动伪影的概率增加，影响对颈动脉狭窄程度的判断；易受钙化、金属等因素的影响，对血管管壁显示不足。近年来，广泛采用磁共振增强三维血管造影（CEMRA），利用造影剂缩短血液的T1弛豫时间，使检查时间缩短，并减少患者的移动伪影，明显提高图像的信噪比，MRA还能完成冠状面采集，无饱和效应的影响，可显示颈动脉全程。但CEMRA对狭窄程度有过高评判的倾向，使得CEMRA无法确诊血管为真性闭塞抑或假性闭塞，且对斑块溃疡同样难以识别。

4.DSA

目前DSA仍是诊断颈动脉狭窄的金标准，其对颈动脉狭窄程度判断的敏感性、特异性和准确度均较高。全脑血管DSA除能发现颈动脉的病变，还能显示出大脑内血管有无病变以及闭塞后血管侧支循环情况，并且在发现狭窄的同时可进行球囊扩张和支架植入血管成形术治疗（图21-5）。需要注意的是，应将左前斜位主动脉弓造影列为常规，以宏观显示主动脉弓分支血管的整体病变状况，从而有利于指导选择性插管，减少因盲目选择性插管导致的血管开口及近端狭窄段血栓的脱落。任何狭窄段的检查均需采集正、侧位图像，以准确显示斑块的情况及最严重的狭窄段，对于血管扭曲、折叠明显者需多角度多体位投照，必要时采用旋转DSA检查；在超选择性颈动脉造影过程中为避免血栓脱落，需透视指导并间断性试注造影剂以证实导管位置，可合理使用超滑导丝辅助插管，但必须严密观察导丝头端位置，以避免发生颅内血管并发症，如动脉瘤破裂等（图21-6）。尽管DSA是诊断颈动脉狭窄的金标准，但DSA也有局限性，例如只能显示管腔内的改变，不能显示血管壁和粥样硬化斑块。

图21-5颈动脉侧位

图21-6颈动脉DSA旋

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