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第四十四章 弓上动脉狭窄介入治疗（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四十四章

弓上动脉狭窄介入治疗

广义的弓上动脉包括无名动脉、颈总动脉、颈内和颈外动脉及其颅内外分支、锁骨下动脉及其颅外分支、椎动脉及其颅内外分支。狭义的弓上动脉最常指无名动脉、颈总动脉、颈内动脉颅外段、锁骨下动脉和椎动脉颅外段，因为这几支是保证颅内血供的上游动脉，因此，它发生病变后可能会导致严重后果。

绝大多数人的主动脉发出冠状动脉后，第一组重要的分支就是弓上动脉，依次为无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，这三者是主动脉的一级分支，组成了弓上动脉的主干群。Myla根据这三者发出位置与主动脉弓的关系，将主动脉弓分为三型（图44-1），这种分型对于弓上动脉病变介入治疗有很大意义，通常决定了手术器材的选择和手术难度。除了这种分型外，还有一些变异类型，对于弓上动脉的介入治疗也有着较大影响（图44-2）。无名动脉一般在从主动脉发出后4~5cm左右分为两支二级分支：右颈总动脉和右锁骨下动脉。双侧颈总动脉沿胸锁乳突肌内后侧上行，在下颌角附近分成颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉在入颅前没有其他分支，入颅后形成诸多分支为眼部及大脑大部份供血，颈内动脉按照解剖主要分为7段（图44-3）。颈外动脉分支众多，颈部和颅外浅表组织器官几乎都靠其他供血，同时也有个别分支能够形成侧支参与颅内供血。一些颈内动脉闭塞患者可以通过颈外动脉-脑膜动脉和颈外动脉-眼动脉途径对大脑中动脉供血，一些椎动脉近心段闭塞患者可以形成颈外动脉-椎动脉侧支，为椎基底动脉供血。在颈内动脉和颈外动脉发出处，在颈动脉外膜有一个特殊感受器：颈动脉窦，对血压的变化非常敏感，能够通过自主神经系统对心率和血压进行迅速调节，刺激它能导致血压骤降。双侧锁骨下动脉提供肩背和上肢的绝大部分供血，同时在发出后3~4cm发出重要分支椎动脉。椎动脉沿椎间孔上升，进入颅内，沿途为脊髓供血，它分为四段（图44-4），最终两侧的椎动脉在颅内汇合成基底动脉，之后再分成大脑后动脉。椎动脉从V4段开始直至基底动脉分支成大脑后动脉之前，发出一系列重要分支供应小脑及脑干等重要脑组织。

图44-1主动脉弓经典分型

根据无名动脉起源的水平位置来分型，分别以左锁骨下动脉开口最低点（A线）和小弯侧最高点（B线）分别作水平线，主动脉弓三分支动脉开口均不低于A线者为Ⅰ型主动脉弓（A），无名动脉开口最高点位于上述两水平线之间者为Ⅱ型主动脉弓（B），无名动脉开口最高点位于B线之下者称为Ⅲ型主动脉弓（C）AAA：升主动脉；NA：无名动脉；SCA：锁骨下动脉；VA：椎动脉；CCA：颈总动脉；ICA：颈内动脉；ECA：颈外动脉；DAA：降主动脉

图44-2常见弓上动脉起源变异

A.左颈总动脉与无名动脉共干，又称“牛型弓”；B.左椎动脉直接起源于主动脉弓

RSCA：右锁骨下动脉；RCCA：右颈总动脉；RVA：右椎动脉；IA：无名动脉；LCCA：左颈总动脉；LVA：左椎动脉；LSCA：左锁骨下动脉；AO：主动脉

图44-3颈内动脉分段

目前多采用Bouthillier（1996年）7分段法；C1.颈段；C2.岩段；C3.破裂孔段；C4.海绵窦段；C5.床突段；C6.眼段；C7.交通段

图44-4椎动脉分段

V1.骨外段；V2.椎间孔段；V3.脊椎外段；V4.硬膜内段

因为弓上动脉具有颅内血供通路的作用，脑组织缺少储备能力对缺血最为敏感，所以弓上动脉闭塞性病变在病理生理和临床处理上具有一些与其他部位相比较为特殊的地方：不仅要重视狭窄本身导致的血流动力学变化，而且更要重视病变产生碎屑导致远端栓塞的危险。

弓上动脉狭窄常见于颈总动脉分叉处附近、锁骨下动脉和椎动脉的起始部。这些部位平滑肌层发达，弹力纤维排列紧密且构型特殊，因此，单纯球囊扩张后往往弹性回缩严重，结合治疗入颅动脉病变对于防备碎屑脱落较高的要求，目前介入治疗通常都会选择支架置入。颈动脉因为其活动及易受外压的解剖特点，目前通常选择自膨式支架。因定位精准性的要求，锁骨下动脉选择球扩式支架较多，但对于技术能达到要求的术者或定位要求不高的病变，自膨式支架也是不错的选择。目前因器材限制和定位精准性的要求，椎动脉大多选择球扩式支架。

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