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第五节 影像诊断（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第五节

影像诊断

肾动脉狭窄最好的诊断方法是影像学检查，理想的影像学检查应清晰地显示肾动脉主干和其附属动脉，既能评估血流动力学的改变，又能明确狭窄部位和程度。超声、多排螺旋CT血管造影（CTA）和磁共振血管成像（MRA）均是较为理想的影像学检查方法。超声检查因其便捷、经济多作为肾动脉狭窄的首选，但患者的情况（例如胖瘦及腹部积气）、血管狭窄程度、检查医师的经验和检查仪器的质量都将影响超声诊断的准确性；CTA或MRA检查在诊断肾动脉疾病上占有明显优势。但CTA缺点在于患者面临放射性剂量较高，使用的对比剂容易引起肾损伤，尤其是肾功能不全患者；MRA检查时间长，费用昂贵，不能应用于部分体内已植入心脏起搏器以及金属支架的患者；肾动脉血管造影是诊断肾动脉疾病的金标准。

一、肾动脉狭窄的超声诊断

（一）正常肾动脉超声影像

1.二维超声

正常肾动脉内径5~7mm，起始部略粗。

2.彩色多普勒

可显示和辨别肾内各级动脉，即段动脉、叶间动脉和弓形动脉。段动脉分为五支，叶间动脉延续于段动脉，弓形动脉位于末端。

3.脉冲多普勒超声

肾动脉阻力低，脉冲多普勒频谱表现为低阻波形。正常肾动脉收缩期峰值流速（PSV）

（二）诊断标准

肾动脉狭窄超声诊断分为二维与多普勒两大类，二者结合诊断肾动脉狭窄敏感性为84%~98%，特异性为62%~99%。多普勒超声根据肾动脉狭窄部位收缩期峰值流速明显升高，肾动脉PSV与肾动脉水平腹主动脉PSV的比值（renal-aortic-ratio，RAR）正常值为1∶1，但肾动脉狭窄时肾动脉PSV升高，而腹主动脉PSV无改变，因此，RAR会升高。目前，RAR及PSV已成为诊断肾动脉狭窄的主要标准。在诊断参数中，直接参数指标包括PSV、RAR，间接参数包括收缩早期加速度、收缩早期峰值反射波（earlysystolicpeakreflectivewaveplex）、阻力指数（RI）。肾动脉狭窄超声多普勒的诊断标准如下：

1.肾动脉湍流处PSV>150cms、>180cms分别用于诊断内径减少>50%、>60%的RAS。舒张末期血流速度>150cms用于诊断内径减少80%的RAS。

2.RAR>3.5用于诊断内径减少>60%的RAS。

3.收缩早期加速时间>0.07秒，收缩早期加速度15%（适合单侧狭窄者）用于诊断内径减少>60%的RAS。

4.收缩期跨病变压力阶差≥10mmHg、≥20mmHg分别用于诊断内径减少50%、70%的RAS。

5.出现晚期小脉冲可提示>60%的RAS。

6.收缩早期峰值反射波消失可提示>60%的RAS。

采用超声诊断RAS的关键是观察是否具备动脉狭窄的血流动力学改变，即湍流处流速升高和狭窄下游血流频谱改变。在上述诊断标准中，如果患者至少出现各一项直接和间接参数异常，可提示内径减少大于70%；如发现直接参数异常而间接参数正常，可提示中度狭窄（内径减少50%~69%）；如仅发现间接参数异常，多数情况下也可提示重度狭窄（>70%）。根据直接与间接参数的改变程度，可以提示更高程度的狭窄。由于脉冲多普勒指标仅能诊断内径减少大于50%的RAS，而二维和彩色多普勒指标可以弥补这一不足，且有助于脉冲多普勒改变不明显的RAS的诊断。使用二维超声指标诊断RAS时，应注意以下几点：①肠道气体干扰或声束与血流方向的夹角接近90°可导致管腔内血流信号充盈缺失；②彩色外溢可遗漏狭窄或低估狭窄程度；③后天性肾动脉细小和先天性肾动脉发育不良都表现管腔内血流束普遍细小，增加了肾动脉的探测难度，应注意与常表现为局限性血流束变细的RAS进行鉴别。

（三）超声检查肾动脉狭窄的不足

1.检查者的经验和水平对检查结果影响较大。

2.受肠道气体、肥胖、肾萎缩及患者呼吸配合不满意等因素的影响，少数患者可出现探测失败。

3.测量误差的影响，尤其是肾内动脉加速时间和加速度测量误差大于其他超声指标。

4.主要依据血流动力学改变而不是形态学改变来诊断RAS，故可遗漏小于50%的狭窄，遗漏血流动力学改变不明显的RAS者，以及不能准确判断RAS程度。

5.较难诊断副肾动脉狭窄。

6.肾动脉分支狭窄的诊断敏感性低。

二、其他肾动脉疾病

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