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第二节 术前准备（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第二节

术前准备

1991年Parodi等首次报道经股动脉于腹主动脉内置入球扩式覆膜支架，达到隔绝动脉瘤腔，重建正常主动脉血流的治疗目的。在随后的二十多年中，各大医疗器械公司不断研发、改良出新的产品，目前绝大多数的肾下腹主动脉瘤均可以通过腔内修复术得到治疗。多项研究证实，腹主动脉瘤的腔内修复术近中期效果确切，相较于传统外科治疗，手术生存率及术后30天生存率更高，且具有创伤更小、术后恢复时间更短等优势。目前市场上可供选择的腹主动脉支架品牌、种类、规格繁多。术前应对患者病情进行详细的分析和评估，制订最优的解决方案，选择匹配的支架应用于手术中，尽可能地减少手术中遇到的困难及术后并发症，改善预后。

腹主动脉瘤腔内治疗的根本是参考术前及术中的影像资料，因此应全面完善影像学检查。由于术中以刻度猪尾导管完成的腹主动脉造影为二维图像，得到的影像信息不够充分，无法从多平面、多角度进行精确测量，可能会遗漏主动脉壁的血栓或斑块等，导致漏判或错判关键性数据，影响手术结果，因此，术前应完善全主动脉CTA检查（两侧股动脉入路水平也应包含在扫描野内），同时还要根据手术要求对检查结果进行重建和测量。腹主动脉瘤术前需要测量的数据繁多，主要包括：肾上腹主动脉直径、最低肾动脉水平主动脉直径、锚定区中段主动脉直径、瘤体入口处主动脉直径、瘤体最大直径、髂总动脉分叉处主动脉直径、两侧髂总动脉直径、两侧髂外动脉直径、两侧股动脉直径、锚定区长度、动脉瘤瘤体长度、动脉瘤出口距离髂总动脉分叉处长度、两侧髂总动脉长度。同时还要分析近端锚定区角度以及远端入路髂动脉股动脉与瘤体的角度及扭曲程度，并评价血管的钙化、斑块、血栓及有无管腔狭窄等情况。

一、近端瘤颈直径

近端瘤颈直径是腹主动脉瘤腔内修复术支架选择的第一个重要参考指标，较大的瘤颈术后发生瘤颈的再扩张及Ⅰ型内漏的概率也更高，直接影响手术结果。尽管有学者认为瘤颈最大径>30mm时，瘤径实质上已是瘤体的一部分，势必影响支架的锚定，不应勉强进行腔内修复术，但是对于瘤颈已达到30mm的巨大腹主动脉瘤，即使进行外科手术也会带来更多的并发症、更高的风险，必要时首选置入大尺寸覆膜支架避免瘤体破裂。

二、锚定区长度

锚定区长度是决定腔内修复成败的另一个关键指标。既往研究证实，在早期对腹主动脉瘤型腔内修复术时，锚定区长度

三、锚定区成角

瘤颈的严重扭曲成角也是影响腔内修复的一项因素。第一，瘤颈严重扭曲成角影响支架的顺利释放，如支架释放时与瘤颈不同轴，则会导致支架贴壁不良，损失锚定区，严重者支架会脱入瘤腔。第二，支架置入后，由于瘤颈严重扭曲成角会影响该处的血流应力，导致远期的支架移位或内漏的发生。

四、锚定区的附壁血栓

锚定区的附壁血栓同样对腹主动脉腔内修复术产生影响，但是目前对于附壁血栓和手术结果的关系并没有精确的研究。本中心认为当锚定区存在附壁血栓时，锚定区直径应测量主动脉管壁的外膜到外膜直径，支架应选择肾上型锚定支架。虽然根据我中心经验，肾下锚定区附壁血栓极少在术中脱落，但是应谨慎操作，尽量避免在血栓区域进行球囊扩张。

五、髂总动脉分叉处的直径

在术前计划中有时会忽略髂总动脉分叉处直径的重要性，目前市面上主要的腔内修复支架均为两组件或三组件的分体式覆膜支架。因为在髂总动脉分叉处为主体支架和对侧髂支支架的组合处，所以当瘤体出口直径较小时，会限制对侧髂支的展开，本中心建议当髂总动脉分叉处主动脉直径

六、远端锚定区条件及血管入路

腹主动脉瘤患者多有动脉粥样硬化基础，两侧髂外动脉及股动脉条件多不理想。由于腹主动脉瘤出口血流的湍流特点及高压血流的冲击，很多病例的两侧髂外动脉明显迂曲，使支架输送系统导入困难，术前应判断髂外动脉成角特点，避免通过呈大锐角的髂外动脉送入主体支架，当入路股动脉存在严重的钙化、斑块及狭窄等情况时，也应选择外科切开暴露股动脉，而非预埋缝合器技术，以避免术中不必要的血管入路相关并发症。

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