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第一节 适应证（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第一节

适应证

根据Stanford分型，主动脉夹层分StanfordA型和StanfordB型，而TEVAR的临床适应证主要针对StanfordB型主动脉夹层。根据临床表现，又将StanfordB型主动脉夹层分为简单型（即非复杂型，无脏器缺血或病变进展征象）和复杂型。2014年欧洲心脏病学会主动脉夹层治疗的指南中指出：TEVAR已广泛用于急性StanfordB型主动脉夹层的治疗，但由于TEVAR治疗主动脉夹层的中远期疗效尚不明确，故对于慢性无症状夹层患者是采取内科保守治疗，还是采取积极介入治疗尚存在争议，需要进一步的随机对照研究来证实。由于TEVAR创伤小、操作成功率高、围术期并发症及死亡率明显少于外科手术，在临床的应用日趋广泛，临床适应证有扩大趋势。2014年欧洲心脏病学会主动脉夹层治疗的指南中对StanfordB型主动脉夹层TEVAR适应证定义为：TEVAR是急性复杂型主动脉夹层治疗的首选方法，腔内隔绝的治疗目的是封闭原发内膜破口和降主动脉的再破口，使得血流重新回到真腔内，并改善远端分支血管灌注，同时，促进假腔内血栓形成，加速主动脉重塑。指南指出，复杂型StanfordB型主动脉夹层是指反复或持续的胸痛、药物难以控制的高血压，早期的主动脉明显扩张，夹层破裂或具有破裂倾向（血性胸腔积液、逐步增多的主动脉周围和纵隔血肿），血流动力学不稳定，腹腔脏器或下肢缺血的病例。此外，假腔直径大小、原发破口的位置、夹层逆向剥离至主动脉弓部等也都是影响患者预后的关键因素。本中心对于简单型StanfordB型主动脉夹层药物保守治疗后的长期随访发现，大部分患者假腔持续增大，逐渐形成夹层动脉瘤，仍存在相当的破裂风险，故即使是简单型StanfordB型主动脉夹层，采用TEVAR介入干预的远期效果可能会优于单纯药物保守治疗。根据国人的情况，本中心将StanfordB型主动脉夹层的腔内治疗适应证放宽为：各期复杂型StanfordB型主动脉夹层均建议行急诊TEVAR治疗（尤其是出现相应缺血症状的患者）；亚急性期简单型StanfordB型主动脉夹层（即患者发病在2周~2个月）提倡行TEVAR治疗；慢性期（病程超过2个月）简单型患者，主动脉直径>5cm，或随访中增大超过0.5cm6个月者亦提倡TEVAR治疗；急性期（发病时间2周以内）简单型StanfordB型主动脉夹层患者可视情况先考虑保守治疗待病情稍稳定后再择期行TEVAR治疗。

除临床适应证外，主动脉夹层TEVAR还有其影像学适应证，传统TEVAR的影像学适应证主要包括：①锚定区（破口距离左锁骨下动脉）长度>15mm，且锚定区正常主动脉直径≤38mm；②腹部重要脏器供血分支血管起自真腔或分支血管开口附近存在再破口；③降主动脉走行无严重成角；④髂动脉股动脉无严重扭曲或弥漫狭窄，股动脉直径大于支架输送系统直径；⑤覆膜支架远端锚定区内膜片要完整。近年来随着介入医师技术的不断提高及介入器材的飞速发展，影像学适应证也相应拓宽：锚定区距离不再严格要求>15mm，通常>10mm即可考虑行TEVAR术TEVAR，而对于头臂动脉的处理，也涌现了一系列新技术，如“烟囱”技术及逆向“烟囱”技术、体外开窗及原位开窗技术等。

此外，近年来StanfordA型主动脉夹层的TEVAR治疗也越来越受到广泛的关注，在国内一些中心也进行了一些尝试，但是这种技术尚缺乏近中远期疗效的相关报道，故将TEVAR用于治疗StanfordA型主动脉夹层仍需临床验证。

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