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第一节 心肺肾功能监测（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第一节

心、肺、肾功能监测

一、心功能监测

血管疾病几乎都有不同程度的心脏疾病，腔内血管外科的围术期死亡和并发症的主要原因是心脏病，包括心律失常、心肌缺血和充血性心力衰竭。因此应密切监测血流动力学和心功能。

（一）心电监测

持续心电监测是最常用的监测手段，主要作用用于发现潜在的致命性心律失常和严重的心肌缺血，还能提示电解质异常。监测方法一般采用3导联系统，肢体导联和胸导联电极位置应恰当，并要求基线平稳，信号良好。应常规包括Ⅱ导联，其P波明显，便于发现心律失常及下壁心肌缺血。常见的心电异常如下。①缺氧或严重低血压时，可出现ST段下移，T波低平或倒置等心肌缺血表现。②心肌严重缺氧缺血，除可发生各种性质期前早搏外，还可发生严重传导阻滞致心搏骤停，或发生多源性期前早搏，室性心动过速而致心室颤动。③高龄或合并高血压时常有窦性心动过缓，除心率低于60次分外无异常。但在颈动脉支架置入术后常发生迷走反射，导致明显窦性心动过缓和低血压。应及时使用阿托品和多巴胺维持循环稳定，必要时安置临时起搏器。④输液过多过快或肾衰竭者，可发生高钾血症，心电图显示高耸T波，QRS波群增宽；低钾血症时出现明显U波，Q-T间期延长。

（二）动脉血压

腔内血管外科由于术前禁食水、补液不足、术后穿刺点出血并发症和腹膜后出血、血管迷走反射、血管扩张药物应用等容易发生低血压，术前合并原发性高血压或手术应激等致高血压，因此，监测动脉血压是腔内血管外科围术期监测的另一项重要内容。对于合并严重心脏疾病、颈动脉支架和伴有血流动力学改变的血管扩张性病变如破裂型腹主动脉瘤尤为重要。监测方法包括无创和有创动脉血压监测。

无创动脉血压监测是常规监测项目，一般采用袖带法间断测定，以数值反映，其准确性与有创动脉血压结果相关强，对于老年人和糖尿病血管壁钙化影动脉顺应性下降可能导致收缩压高估和舒张压低估。无创动脉血压监测无法显示瞬间血压变化，需同时监测心率、经皮SaO

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和心电图。

对于重症或血流动力学明显不稳的患者，袖带法无创动脉血压监测结果误差明显增大，此时应改为监测有创动脉血压。主要采用动脉置管法，可敏感地监测动脉压瞬间变化，结果准确稳定且敏感。常用置管部位为桡动脉和股动脉，套管连接压力换能器与多导生理记录仪测压，将压力转换为电信号，经滤波处理后显示波形于屏幕上。但有创动脉血压监测存在一定并发症，如动脉痉挛损伤、局部血肿、神经损伤或感染等。需注意动脉穿刺通路通畅性，通路中不能有任何气泡或凝血块。

（三）中心静脉压

血流动力学不稳时，连续监测中心静脉压（CVP）变化，并结合动脉血压和心率、脉搏等指标，对判断血容量、心功能及外周静脉压有较高的临床实用价值。正常值为6~12cmH

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O。CVP降低主要是因为有效血容量不足。CVP升高主要见于输液、输血过量和右心功能不全。经输液处理后CVP恢复正常，血压回升至正常，表明血容量基本恢复正常。当血压及CVP均偏低时，则应继续补充血容量。当CVP接近正常而血压仍偏低，应行补液试验，于15分钟内快速输入200~300液体后，CVP变化不大而血压回升，说明血容量仍有不足，可继续补充；若CVP上升2~3cmH

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O，但血压回升不明显，提示有心功能不全或循环阻力过大，应以强心和扩血管为主。

二、肺功能监测

血管疾病患者常为高龄、吸烟患者，慢性肺部疾病、肺部感染或老年性心肺功能减退等危险因素常影响呼吸功能。发热、代谢变化、电解质紊乱、酸碱平衡失调亦可影响通气。临床上常规行呼吸监测有助于降低腔内血管外科的围术期肺部并发症发生率。临床上除了观察意识状态、上呼吸道通畅情况、呼吸频率节律和运动幅度变化、肺部听诊呼吸音和啰音、规律床旁或立位胸部X线平片外，最重要的监测手段为经皮脉搏氧饱和度和动脉血气分析。与动脉血气分析比较而言，经皮脉搏氧饱和度具有无创、快速、动态、可持续监测的特点，可减少采血次数。因此，术中呼吸监测主要依赖经皮脉搏氧饱和度。当血气分析监测的SaO

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>70%时，经皮脉血氧饱和度（SpO

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）与动脉血氧饱和度（SaO

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）的相关性良好。腔内血管手术围术期血氧监测可及时早期发现低氧血症，如通气不足、吸入氧饱和度过低、呼吸道梗阻等，特别是术中和术后监测尤为重要。正常血氧饱和度应在95%~100%：连续监测血氧饱和度若下降至95%，提示轻度缺氧；降至90%以下，有严重的低氧血症。需注意，脉压过低或低血压、心律失常时末梢指尖和耳垂灌注不良可影响经皮脉搏氧饱和度的监测。经皮脉搏血氧饱和度测定虽可减少动脉血气分析次数，但准确性受多种因素影响，尚不能完全取代动脉血气分析。此外，血红蛋白的氧饱和度与氧分压的关系为S形曲线，不能及时准确反映集体缺氧状态。

三、肾功能监测

血管外科疾病常合并慢性肾病、糖尿病肾病、高血压肾损害、腹主动脉瘤和动脉粥样硬化累及肾动脉致缺血性肾病等均可导致术前肾功能不全，而术中对比剂使用、血流动力学不稳致低血压时间过长、急性肾动脉栓塞所致急性肾病代谢综合征及副肾动脉被支架型血管覆盖均可导致急性肾功能恶化衰竭。肾功能监测指标一般包括尿量、尿比重和渗透压、血钾、血尿素氮和血肌酐等。一般急性肾衰竭发生后很少立刻有症状出现，多在术后12~18小时后症状才明显，常为恶心、呕吐、嗜睡等非特异性改变，典型表现为首先出现少尿，随后血尿素氮和肌酐上升，高血钾和代谢性酸中毒。因此，留置导尿管，监测每小时尿量是观察周围组织灌注和肾功能最重要和简便有效的方法。正常时每小时尿量应>40ml，如连续2h尿量低于此值且血容量充足、心排血量正常时，或血尿素氮和肌酐明显升高，或尿比重下降且固定于1.010时，需警惕和预防肾衰竭。

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