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四治疗（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

广泛性焦虑障碍

广泛性焦虑障碍（generalizedanxietydisorder，GAD）的主要临床特征是对多种境遇的过分焦虑和担忧，同时伴有不安、肌肉紧张和行为的改变。严重的焦虑患者常具有特征性的外貌，如面肌扭曲、眉头紧锁、姿势紧张，并且坐立不安甚至有颤抖；皮肤苍白，手心脚心以及腋窝汗水淋淋；患者容易悲伤、哭泣，但不一定是心境的低落，实际为焦虑不安的反应。

一、患病率

广泛性焦虑障碍的年患病率约为1%～4%，终身患病率约6%，女性多于男性（2～3倍）。需要注意的是，儿童与青少年患病率较高，前者约3%，后者约10.8%。约72%的GAD患者首诊于内科医师，因为在基层保健门诊中约60%～94%的这些患者存在痛苦的躯体症状；只有不足13的GAD患者接受较规范治疗。GAD常常共病其他疾病，包括精神科的焦虑或相关障碍和抑郁症，以及内科疾病中的疼痛综合征、高血压、心血管疾病和胃肠道疾病等。

GAD是一种慢性焦虑障碍，可逐渐发展和波动，病程可表现为稳定不变型，也可表现加重或缓解型。如果不及时治疗，约有80%的患者症状可持续数年。部分慢性广泛性焦虑障碍的患者可有短期的抑郁发作。

二、发病机制

1.易患因素

（1）遗传在焦虑障碍中，遗传是一个重要的易患因素。据研究，在单卵双生子中所有焦虑障碍的发病一致性较双卵双生子高。但大多数的研究没有发现遗传在各个焦虑障碍的发病有差别，因此在广泛性焦虑障碍中遗传的具体作用并不清楚。

（2）童年经历通常被认为是广泛性焦虑障碍的易患因素之一。然而目前尚无确切的证据。焦虑是儿童常见的情绪障碍，然而大多数的焦虑儿童能长成健康人，而焦虑的成人也并非都来自于焦虑的儿童。

（3）人格焦虑性人格和焦虑障碍相关，但其他的人格特征也可妨害其对应激事件的有效应对。

2.促发因素

广泛性焦虑障碍的发生常和生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件如人际关系问题、躯体疾病以及工作问题。

3.持续因素

生活应激事件的持续存在可导致广泛性焦虑障碍的慢性化；同时思维方式也可使症状顽固化，如害怕他人注意到自身的焦虑或者担心焦虑会影响其工作表现。类似的担心会产生恶性循环，使症状严重而顽固。

4.神经生物学研究

（1）脑血流、代谢和半球活动正常受验者的功能影像研究提示焦虑主要是脑血流和代谢的增加，但在过度换气和血管紧张性升高导致血管收缩时，则为脑血流量下降诱发焦虑。因此，焦虑状态下的脑血流变化并非是直线样的而是呈U形曲线型变化。多数脑电图研究发现在正常焦虑和神经症性焦虑病人中存在α波活动的降低、α波频率的增加，以及β波活动的增加。另外，在焦虑状态中还观察到有δ、θ和慢α形式的慢波活动。

（2）神经解剖区及其功能高警觉性在焦虑中扮演重要角色，而唤醒水平在很大程度上是受到脑干的控制。其中包括去甲肾上腺素能（NE）蓝斑核、5-羟色胺能（5-HT）中缝核和旁巨细胞核。焦虑的早期生物学理论认为蓝斑核在焦虑发生中起核心作用，最近的研究进一步强调了蓝斑核对警觉和信号处理的作用。边缘系统由杏仁核、海马、隔核和下丘脑组成，它可能是主司情绪的位点。Gray根据动物研究的数据建立了一个理论，认为隔海马系统对焦虑具有核心作用，即该系统对焦虑的诱导和调节都很重要，它通过NE和5-HT的输入产生效应。

右侧额叶前部皮质比左侧更多地从事情绪反应，左侧额叶前部皮质专司语言和文字，按顺序处理信息，并且抑制杏仁核的作用。脑电图和影像学研究提示至少当知觉成分存在时，焦虑可以激活右侧额叶前部的皮质。最近的研究提示小脑参与了额叶的功能并调节焦虑反应。在动物实验中可以观察到中层小脑损伤后恐惧反应消失、侵犯性行为减少。在影像学研究中，焦虑状态和强迫障碍的患者有小脑蚓部和蚓旁部代谢活动的增加。

（3）神经递质研究发现，苯二氮

-GABA能、NE和5-HT等神经递质和促肾上腺皮质激素释放激素通路与焦虑的生物学直接有关。这些递质不仅在焦虑的发生、维持和消除中有重要的意义，而且通过神经内分泌反应可以引起一定的生理变化。通过这些生理变化对焦虑这种情绪产生一定的作用，从而改变焦虑对个体的影响。

三、临床表现和诊断

1.临床表现

广泛性焦虑障碍是以持续、全面的、过度的焦虑感为特征，这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系，而一般是由过度的担忧引起。典型的表现常常为担心自己或亲戚患病或发生意外，异常地担心经济状况，过分担心工作或社会能力。一般来说，GAD患者的焦虑症状是多变的，可出现一系列生理和心理症状（表15-4）。

表15-4广泛性焦虑障碍的临床表现

需要解释的是，患者因注意力不集中而抱怨记忆力下降，但在焦虑障碍中并不存在真正的记忆力损害，如果发现其存在必须进行仔细的检查以排除器质性病变。广泛性焦虑障碍的特征性表现是反复的担心，其内容包括对疾病的关注、他人安全的牵挂以及社交焦虑。

广泛性焦虑障碍的躯体症状来源于交感神经系统的过度活动和骨骼肌的紧张性增加。其具体症状较丰富，但可根据各系统分门别类。如过度换气来源于吞咽空气；焦虑引起的吸气困难可与哮喘的呼气困难相鉴别；过度呼吸引起的一系列躯体症状。在神经系统的症状中，眩晕呈一种不稳感而非天旋地转。另外，有些患者反映有视力模糊，但体检发现视力正常。头痛常呈胀痛或紧缩感，多为双侧性，枕叶和额叶多见。疼痛也较常见，多在肩背部。

值得注意的是，患者常以躯体症状为主诉而非焦虑，而这些躯体症状同样也可由躯体疾病引起。因此，以上情况在鉴别诊断中必须充分考虑。

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