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六诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第五节

血管性认知功能障碍

1993年加拿大Hachinski教授首次提出了血管性认知功能障碍（VascularCognitiveImpairment，VCI）的概念，重新界定了与血管因素相关的认知损害范畴。此后，Bowler等人又不断对这一概念进行了补充，即VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、明显的脑血管病（如脑梗塞、脑出血等）和（或）不明显的脑血管病（如白质疏松、慢性脑缺血等）引起的不同程度认知功能障碍综合征。在充分认识VCI的基础上，从VCI初期发展到血管性痴呆之前做到早期预防、早期诊断和早期治疗，对预防和控制血管性痴呆的发生和发展有重要意义。

一、危险因素

（一）遗传因素

主要表现在遗传异质性和基因多态性方面。例如Joutel等发现CADASIL的缺陷基因为Notch3，该基因突变可导致Notch信号传导通路中断，影响血管的结构和功能，从而影响认知功能。另外载脂蛋白E（ApoE）4可增高血浆总胆固醇和低密度脂蛋白水平，加速动脉粥样硬化形成，从而增加VCI的患病风险。其他可能的遗传因素包括高同型半胖氨酸血症的亚甲基四氢叶酸还原酶基因的多态性、血管紧张素基因插入缺失多态性和芳香烷基磷酸酯酶基因多态性等。

（二）脑血管病危险因素：

1.高血压

高血压是脑卒中的独立高危因素，长期高血压可导致小动脉损害，血管阻力增加，血流明显减少，亦可导致血管自主调节功能丧失从而引起白质病变，最终影响脑代谢和破坏脑结构从而引起认知功能受损。一项关于VCI的流行病学调查发现55%的血管性痴呆患者和48%的VCI患者患有高血压。

2.糖尿病

流行病学研究已经证实糖尿病与认知功能下降相关。糖尿病可引起认知功能受损的主要机制包括：①糖尿病可致大血管及微血管病变；②高血糖对脑组织的毒性作用；③胰岛素抵抗及血清胰岛素水平增高可引起脑组织特定的病理改变。

3.高脂血症

高胆固醇血症不仅可致动脉粥样硬化和血管狭窄，还可促进神经纤维缠结和淀粉样蛋白在脑组织内的形成，从而损害认知功能。Solomon等的研究已经表明中年期血浆胆固醇水平升高是老年认知功能损害的重要危险因素之一。

4.高同型半胱氨酸血症

流行病学研究已经显示高同型半胱氨酸血症与认知功能受损有关，另外沈树红等的研究亦显示，皮质下动脉硬化性脑病认知功能障碍严重者的血浆同型半胱氨酸水平明显升高。高同型半胱氨酸血症可通过多种机制导致动脉粥样硬化，进一步导致VCI的发生。

（三）脑血管病

1.脑卒中

缺血性或出血性脑血管病引起大脑执行功能、行为及记忆等重要功能区的损害是导致VCI或痴呆的最主要原因。目前的研究显示卒中后1年内约10%～70%患者会发生认知功能损害，并且卒中患者痴呆的发病时间会比正常人群提早10年左右。

2.短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack，TIA）

TIA是加速低灌注、脑萎缩、脑皮质和白质缺血，进而导致VCI的重要因素之一。Meyer等研究发现认知功能障碍的人群中TIA的患病率（26.8%）显著高于正常对照组（10.3%），谭纪萍等使用Logistic回归分析亦发现TIA可能是血管性痴呆的独立危险因素之一。

3.脑白质病变

当各种原因造成脑灌注压下降时，首先影响脑白质，白质损伤后可引发同侧皮质总代谢率下降，造成皮质功能减退，继而出现认知功能下降。Scott等的研究已经证实，认知功能受损程度与深部白质低密度严重程度密切相关。

（四）生活习惯

1.吸烟

吸烟可导致动脉斑块增厚及血液黏稠度增加，加重动脉硬化，进而影响认知功能。已有研究发现，既往吸烟但已戒烟者认知功能障碍的相对危险为0.74，而一直吸烟者为2.30。

2.饮酒

适度饮酒可能对认知功能有保护作用，但大量饮酒既能引起慢性酒中毒性脑病，又是脑卒中的重要危险因素。另外多饱和脂肪酸摄入过量、独居、丧偶或未婚、居住条件差、喜欢甜食、缺乏体力活动和维生素摄入不足者均易发生认知功能受损。

（五）其他

1.房颤等心律失常、心肌梗死和充血性心脏病等可致脑血流量减低，脑组织低灌注和脑细胞受损，从而导致认知功能下降。

2.偏头痛由于可增加高血压、高脂血症、缺血性卒中和心血管疾病等的风险，因此可能是VCI的一个危险因素。

3.老年贫血患者中认知功能损害的患病率相对较高，提示贫血可能是痴呆的危险因素之一。

4.抑郁症患者发生血管性痴呆的相对危险度是非抑郁症患者的1.91倍。Kimura等的研究亦表明，脑卒中后严重抑郁可导致抑郁性痴呆，而有效地治疗和改善脑卒中后的抑郁状况可促进认知功能的恢复。另外VCI的患病率随年龄的增长而增高，血管性痴呆更多见于中国和日本等地。

二、分类

根据临床表现的不同可分为血管性非痴呆性认知功能障碍（vascularcognitiveimpairmentnodementia，VCI-ND）、血管性痴呆（vasculardementia，VaD）和混合性痴呆（mixeddementia，MD）。

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