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沈渔邨精神病学第6版第二节 临床常见的症状（第2页）

（2）幻觉（hallucination）：

指个体在没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的映象。幻觉是临床上最常见的精神病性症状，常与妄想合并存在。有研究发现，妄想患者90%合并有幻觉，有幻觉的患者有35%合并有妄想。幻觉可由脑的器质性损害和代谢异常引起，也可见于多种精神疾病。

按照幻觉主要涉及的感觉器官不同，临床上将其分为以下类型。

1）幻听（auditoryhallucination）：

是最常见的幻觉形式，指没有声音刺激时出现对声音的知觉体验。幻听的内容可以是单调的机器轰鸣声、流水声、鸟叫声或性质难辨噪声，但大多为言语声，有时为唱歌声。声音可以模糊不清，也可以非常清晰、鲜明。清晰时，患者能判别声音是否熟悉，是男是女，是小孩、年轻人还是老人，是一人还是多人，也能判断声音的远近并能描述声音的内容。若听到的声音是命令患者做某件事时，称作命令性幻听（mandhallucination）；若是对患者的道德品行进行评判，甚至斥责、嘲笑、讽刺的，称作评论性幻昕（menthallucination）；若听到的几个声音之间意见不一，站在不同的角度谈论患者，甚至相互之间发生争吵的，称作争论性幻听（argumenthallucination）。幻听对患者的思维、情感和行为均会有不同程度的影响，如倾听、对话、大骂或微笑，或随着幻听声音而翩翩起舞，或烦躁不安，甚至出现自伤自杀及攻击行为。幻听可见于所有重性精神疾病，但持续的言语性幻听最常见于精神分裂症。

典型案例：患者，女，20岁，精神检查时向医生反映，近几个月来，隔壁宿舍几个女同学就开始在她耳边谈论她，起初还只是偶尔说说，近来几乎天天出现，大多谈论她的言行举止。说她品行不端，勾引校长；说她只是家里有点钱，其实是个红漆马桶；说她隆过胸、做过整容，其实长得难看……。有时他们还会发生争论：这个说她的臀部太大，估计生育过，那个却表示反对，说比例很好……。患者曾多次与他们对质、吵闹，弄得同学莫名其妙，以致惊动学校领导。问起为何要碰墙自残，患者称：“她们的声音都追到医院里来了，又在讲我了，这帮猪婆，没人相信我，还说我是精神病，我还有什么好活的。”说完大哭。

2）幻视（visualhallucination）：

指没有视觉刺激时出现视觉形象的体验，较为常见。幻觉内容可为单调的闪光、颜色、图案、物体，也可为复杂的情景性场面。其形象可以模糊不清，也可以鲜明生动。可以是黑白色，也可以是丰富的彩色景象。幻觉形象有时固定不动（稳定性幻觉），有时是活动多变的场面（舞台性幻视）；有时比正常物体的形象大（称视物显大性幻视，macroptichallucination），有时比实物形象小（称视物显小性幻视，microptichallucination；或称小人国幻视）。少数患者可以体验到视野之外的视幻觉（域外幻觉）。有时幻视形象单调平淡，为日常生活事物，患者以旁观者的身份出现，可对幻视置之不理，不引起明显的情感反应。而有时幻视形象为猛兽、毒蛇、鬼怪等恐怖性内容，患者以参与者的身份出现，伴有强烈的恐惧情绪，发生逃避甚至越窗跳楼的行为。幻视多见于有意识障碍时，在意识清晰的情况下出现的幻视多见于精神分裂症。

典型案例：患者，男，52岁。酒依赖合并肺部感染发热患者，住院第二天晚间突然站到床上，惊恐尖叫，双脚乱踢，大呼救命，说：“被子上有蜈蚣，地上有很多蛇和老鼠在打架……”。持续十余分钟，待安静后，对其表现不能回忆。

3）幻嗅（olfactoryhallucination）：

指没有相应嗅觉刺激时，能闻到特定的气味，如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、血腥味、农药味等，往往引起患者不愉快的情绪体验。可继发被害妄想，或在被害妄想基础上产生幻嗅。常见于颞叶癫痫、颞叶器质性损害和精神分裂症。

典型案例：患者，女，17岁，中学生，近半个月出现不愿去上学，每天洗澡2～3次，多次问父母“我身上为什么会有一股氨臭味？”在得到父母多次否定的回答后，认为父母说了假话。她说：“班上的同学见到我就会捂住鼻子并表现出厌恶的情绪，所以我不想去上学……”

4）幻味（gustatoryhallcuination）：

指没有相应味觉刺激时能体会到饮食中有某种异常的特殊味道，常因此拒食，常与嗅幻觉同时出现。可继发被害妄想或更加坚信受人迫害。主要见于精神分裂症。

5）幻触（tactilehallucination）：

也称皮肤与黏膜幻觉。患者感到皮肤或黏膜上有某种异常的感觉。如虫爬蚁行、电流通过、风吹拂、液体流动（称为潮湿性幻觉，hygrichallucination）、针刺、触压、被人击打等；有时感到口腔有毛发黏着，阴道内有异物或性刺激的感觉。可见于精神分裂症或器质性精神障碍等。

典型案例：患者，男，30岁。诉近1个月来胸部和背部每天经常会出现电击样感觉，有时麻麻的，有时还很痛，起初觉得很奇怪，看了皮肤科、神经内科多次，都找不到原因。他目前认为是不是因为得罪了某些人，故而他们使用“神打”之术在害他。病前经常吸食甲基苯丙胺（冰毒）已1年。

6）内脏幻觉（visceralhallucination）：

指躯体内部某部位或某脏器体验到的异常知觉，如胃肠扭转、肺叶扇动、肝脏膨胀、心脏穿孔，腹腔内有虫咬、蛇行，脑髓震动等。患者对这些体验能准确定位并表达其性质；另外，患者虽伴有不愉快的体验，但一般不会达到难以忍耐的程度。这些特点有别于内感性不适。内脏幻觉常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现。见于精神分裂症、抑郁症以及某些起病年龄较晚的精神障碍患者。

典型案例：患者，女，45岁，自诉肚子里有一个气囊在游动，持续已有3～4个月，有时在腹腔左侧，有时在腹腔右侧，有时又跑到了上腹部而导致出气不赢的感觉。患者时不时用手摸肚子，有时要求医师护士摸她肚子里的气囊。虽经多次超声证实没有，但患者的感觉依旧。

7）前庭幻觉（vestibularhallucination）：

指患者体验到身体不能保持平衡。如躺在床上时觉得会滚下来，故紧抓床沿。站着时觉得站立不稳，而扶着椅子或抱着旁人。有时患者倾斜着身躯、张开双手走路，以维持身体的平衡。此症状见于精神分裂症和脑器质性精神障碍。

8）运动幻觉（motorhallucination）：

指患者处于静止状态时感到身体在运动。如患者并未说话，但感到喉舌、口唇在动，像在讲话一样，称作言语运动性幻觉（verbalmotorialhallucination）。人没有运动，但感到四肢、躯干或其他身体部位在运动，称作精神运动性幻觉（psychomotorhallucination）。见于精神分裂症。

按照幻觉结构的完整程度和性质，可以将幻觉分为下列类型。

1）原始性幻觉（elementaryhallucination）：也称要素性幻觉。指没有固定的形态和结构，性质上属于感觉成分的幻觉。如单纯的闪光或单一颜色的幻视（光幻视）和分辨不出性质的单纯音响性幻听（声幻听）。原始性幻觉多见于脑器质性损害时，且有定位价值，如枕叶初级感觉皮质区域病变为可见光幻视，颞叶初级听觉区的病变可见声幻听。与此相反，有固定形态、完整结构，性质上属于知觉成分的称作复杂性幻觉，精神科临床上所见幻觉大多属于此类。

2）真性幻觉（genuinehallucination）：患者体验到的幻觉形象如同外界客观事物形象一样，比较鲜明生动和完整，存在于外部空间，通过感觉器官获得，患者深信不疑，常明显影响其情绪和行为。在意识障碍时出现的幻觉常更为鲜明生动，如看到地板上有蛇在爬行，并吓得到处躲藏并尖叫。而在意识清醒、智力正常的患者，有时能够区分幻觉体验与正常知觉体验，感到幻觉体验还是没有正常知觉形象那样鲜明、具体和固定不变。

3）不完全幻觉（paritalhallucination）：也称类幻觉。这类幻觉不完全符合幻觉定义要求的特征，在构成成分上介于知觉和思维之间。一方面，这类幻觉有感知的成分，但感知体验似乎位于内心而非外在空间，这一点与表象相似，但却不能通过意志努力而消失又与表象不同。不完全性幻觉主要见于精神分裂症。临床上包括下列几种特殊形式。

假性幻觉（pseudohallucination）：又称概念性幻觉（hallucinationofconception），目前对其范围和性质的认定仍存争议。假性幻觉是与真性幻觉相对应的一类，与真性幻觉有以下不同：幻觉形象不鲜明、生动，不完整，有时残缺不全，如看到单个的肢体或半截头像，形象没有真性幻觉那样清晰和真实；幻觉形象存在于主观空间，而不是投射于外部客观空间，但患者在描述时常常用体内或脑内这样的物理空间字眼。如听到肚子里有说话的声音，脑内有某种物体的形象。临床上以假性幻听和假性幻视多见。在意识清晰时出现多见于精神分裂症。

典型案例：患者，男，27岁，住院后很少与人接触，不时将腰挺直、做憋气状，问其为何这样做。患者回答：“我的心脏里有一个小人，他经常对我讲话，声音大多不太清晰，需要挺直腰、憋住气才能听得清楚一些。”患者认定小人所发出的声音不需要耳朵就能听到。

典型案例：患者，女，15岁。除有明显的言语评论性幻听外，自述脑内经常出现黄色图片，有时是女性的乳房，有时是男性的生殖器，闭上眼睛都能看到。患者也认为自己下流，但叙述时表情平淡。

精神性幻觉（psychichallucination）：患者体验到脑内有一种无声的语言，没有语言的形式和声音，但具有语言的表达功能，其内容就是患者的思想，但其出现和消失不能自控。此症状少见。

思维化声（audiblethoughts）：患者在思考时，能听到脑内自己的声音把自己的想法说出来，声音的内容与思维内容完全一致。如看书时，就听到脑内有声音把看到的句子念出来；想去打球时，脑内就有声音说“打球去”，感到烦躁时，脑内就说“烦躁”，患者感觉自己的思维是“有声的思维”。若声音与思维同步出现称思维鸣响，若声音紧跟思维之后出现则称思维回响（thoughtecho）。

读心症（thoughtreading）：患者在思维时，听到脑内有别人的声音正好说出自己的思想。因而患者认为自己的思想事先被别人知道了，从而继发出现内心被揭露感（thoughtbroadcasting）。

典型案例：患者，男，28岁，医师问话时回答：“你装什么装，你不是什么都知道了吗？”经过一段时间的治疗后，患者解释说：“当时脑内有一个不熟悉的声音把自己的想法都说出来了，我的一切想法你们都知道了，我都不敢想问题了……”。患者对声音的来源解释为估计是在他睡着时，有人在脑内安装了思维监控芯片。

强迫性幻觉（pulsivehallucination）：指患者反复出现某种内容完全一致的幻觉体验，无法摆脱，因而感到苦恼难受。此症状少见，常常由强迫观念发展而来。

典型案例：患者，男，13岁，自述近3个月来脑内有流行歌曲的声音，流行歌曲会变化，一般3～7天脑内就会换一首歌，声音几乎持续出现，使其无法集中注意力听课，为此感到痛苦烦恼，希望医生想办法把声音消失掉。

按照幻觉出现的附加条件，又可将幻觉分为下列几种特殊类型。

1）功能性幻觉（functionalhallucination）：指客观刺激引起一种知觉体验的同时，出现同类感觉分析器的另一种幻觉体验。幻觉体验与真性知觉同时存在、同时消失，彼此独立，互不融合，以此可以与错觉区别。如患者听到洒水车放音乐声时，就听到“滚开，滚开”的幻听，洒水车走远了，幻听也消失。此症状可见于精神分裂症。

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