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三诊断及鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

做作障碍

一、概述

做作障碍，是一种特殊的欺骗伪装行为，患者制造或伪装患病或受伤，以获得患者身份和得到照顾（心理获益），而不是为了骗取现实获益。ICD-10将其归入人格障碍（F68.10）。普遍认为这是一种伴有病理性谎言的自虐行为，西方有的教科书中认为这种情况有类似强迫的地方。也有心理动力研究提示这种行为重复的是早年被忽视、被抛弃的不安全依恋关系。DSM-5因其主要出现在综合医院，以躯体主诉和疾病进入医生的视野，将其并入躯体症状及相关障碍。（尽管DSM-Ⅲ起曾提出过伪装心理疾病的亚型）。

至于在家人身上制造疾病，获得医疗照顾而自己也扮演照顾者的角色，属于一种虐待，甚至可能构成虐待犯罪。往往是对孩子或无法表达的老人施虐。这时加害者可以诊断加诸他人的做作障碍，而受害者（孩子或老人）不是诊断的对象。

二、临床表现

患者，32岁，女性，免疫科住院患者。病房医生要求心理医学科会诊的原因是，入院后发现患者修改了自己的化验单，入院后复查相应的指标都是正常的，但是患者仍然坚持认为自己存在免疫方面的问题，并要求病房医生给自己激素冲击治疗。当病房的医生以患者是“健康的”为由拒绝使用激素治疗后，患者出现了强烈的情绪反应，在病房里哭闹，对医生不满，大喊大叫。当心理医学科的医生见到患者后，患者表现出了明显的不满，认为自己没有任何“精神问题”，在和患者交谈的过程中，患者思维条理清晰，没有发现抑郁，焦虑等情绪异常，没有发现幻觉，妄想等精神病症状。患者承认自己修改了化验单，对自己修改化验单的解释是该化验单没有反映出我实际的病情，对要求用激素治疗的解释是，我的病我知道，我需要使用激素。结束会诊后，患者又在医院住了一周，仍反复要求激素治疗，坚决反对心理医学科医生的再次会诊。在医生们反复拒绝使用激素后，患者出院，并再也没有出现在门诊。

（本病例由协和医院心理医学科姜忆南医生提供）

三、诊断及鉴别诊断

（一）DSM-5诊断标准

诊断要点：在于发现患者作伪的证据。医生往

（二）鉴别诊断

1.诈病与做作障碍的区别是诈病有外部获益（金钱、休假、免责）。

而做作障碍患者没有外部获益。

2.转换障碍

做作障碍患者在模仿、伪装疾病时，可以表现类似转换障碍患者。神经科检查也呈现类似的结果（不同检查方法暴露出不一致）。但转换障碍患者的“要求”没有做作障碍那么强，更没有作伪的证据。

3.边缘性人格障碍

边缘性人格障碍患者有故意自伤，但患者在就诊被问到时，直接承认是自己所为，是出于情绪失控等。这与做作障碍患者的欺骗行径明显不同。虽然两种障碍患者在病史及成长史上有某些共同的精神痛苦（如感到被忽视、被抛弃），但他们采用的索偿策略不同。

4.共病其他躯体疾病

做作障碍患者也会共病躯体疾病，如果是反复发作者，其一贯的风格（如容易有夸大和虚构故事的成分），同样会使医生对他们产生固化的归因，抵触、回避为这样的患者“服务”。这与癔症患者出现新的症状，容易被忽视是同一种风险。

四、临床处理

在发现做作障碍的证据后，需要与患者对质。有的患者在可能造成对质前，已经自行溜走。也有的能承认自己作假。对于这样的患者，其实质是人格障碍在医疗系统中的表现，处理起来是棘手的。患者回避精神科医生或临床心理治疗者的帮助，而非精神科医生又不是专门处理这样问题的专业人员。

治疗的目标是控制风险，这更多需要系统的力量，即将这样的患者在医疗系统和保险系统中予以警示。在国内，这是困难的。不仅在于我们的医疗系统本身缺乏统一的管理，而且还在于非精神科医生普遍不了解这是一种什么情况，如何应对和转诊。

对于加诸他人的做作障碍，需要引入法律干预，严重的构成虐待罪，涉及监护权的转移等法律问题。这在国内还是空白，我们的社会管理及支持系统，还没有就位，而原有的村落主义、单位负责又已经很大程度上垮塌了。

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