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第二节 凝血状况监测（第1页）
“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！
第二节
凝血状况监测
外周血管病和静脉血栓形成常存在凝血功能异常而处于高凝状态。围术期的有效抗凝血治疗可有效防止血栓形成，若过度抗凝易引起出血并发症，而抗凝不足则导致无效或血栓相关事件。因此，对围术期的凝血功能变化的动态监测，有助于治疗适应证的选择、疗效的判断和评估，尤其是进行溶栓、抗凝治疗和腔内手术，应常规监测凝血状况。临床上除了综合观察穿刺部位有无活动性血肿形成、皮肤或输液部位淤血、牙龈出血以及尿液颜色、大便颜色，血压、意识、瞳孔等改变外，主要采用实验室方法监测。完整的实验室监测应包括血细胞计数（含血小板）和凝血功能检查（凝血酶原事件、活化部分凝血活酶时间、活化凝血时间、D-二聚体及纤维蛋白原），并应常规检查尿常规和大便潜血以监测内脏出血。腔内血管外科手术中最重要的是肝素的抗凝监测，以指导肝素剂量。
静脉应用普通肝素在腔内血管手术的围术期应用已经成为常规；普通肝素为间接凝血酶抑制药，抗凝作用主要是与抗凝血酶结合，加速抗凝血酶Ⅲ对凝血因子的灭活作用，使凝血酶（凝血因子Ⅱa）、凝血因子Ⅹa灭活，并抑制凝血因子Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa和Ⅷa的活性。普通肝素的静脉运用可以有效预防动脉损伤部位和导丝导管表面凝血块形成。由于剂量-效应关系不明确，常需要实验室监测。普通肝素抗凝监测的实验室方法包括活化的部分凝血活酶时间（APTT）和活化的凝血时间（ACT），此外由于肝素可影响血小板的功能和数量，还应常规测量血小板计数。APTT是临床上常规监测肝素的首选指标，APTT与肝素浓度有中度相关性。静脉应用小剂量肝素（5000~10000U24h），可以不做实验室监测。但是，静脉应用中等剂量肝素（10000~20000U24h）和大剂量肝素（20000~30000U24h）时必须做实验室监测。术前、术后常规使用静脉普通肝素时，剂量应维持APTT值的经典范围为50~70秒，肝素应用5~7天或至术前。肝素的主要不良反应为出血，若出现抗凝过度，可用鱼精蛋白中和。此外，长时间使用肝素，可引起免疫介导的血栓性血小板减少症，因此，使用肝素3~5天后应定期复查血小板计数以监测肝素诱导的血小板减少。若血小板低于50×10
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L则应停用肝素或输注单采血小板悬液。对于术后需要继续抗凝治疗者，低分子肝素较静脉使用普通肝素更加安全、方便。低分子肝素为普通肝素裂解和纯化得到的混合物，具有选择性抗凝血因子Ⅹa活性的作用，对凝血酶及其他凝血因子无明显影响。其抗凝血因子Ⅹa活性半衰期明显长于普通肝素。低分子肝素的使用时间一般为7~10天，常规应用无需实验室APTT监测。成功且无并发症的腔内术后无需常规低分子肝素。应提醒的是，低分子肝素主要通过肾清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Ⅹa因子活性，这种情况下静脉普通肝素要优于低分子肝素。
应注意的是术中大剂量肝素使用达到的抗凝水平往往超过APTT的测量范围，不足以反映实际的抗凝情况，因此，应使用ACT而不是APTT来监测术中普通肝素的抗凝情况更为合适。ACT则是监测肝素抗凝效果的金标准，术中应常规监测ACT以指导肝素的剂量。ACT正常值为70~130秒。根据体重调整肝素负荷剂量可避免抗凝不足或过度抗凝，建议静脉普通肝素剂量为60~100Ukg，靶目标的ACT值为250~350秒（HemoTec法）或300~350秒（Hemachron法）。术中应根据ACT值决定肝素用量，尤其手术时间延长和需要追加肝素时，能减少过度抗凝。如负荷剂量给予后靶目标的ACT值未能达标时可以追加肝素2000~5000U；拔除股动脉鞘应推迟至ACT值低于150~180秒，如因故不能及时拔除股动脉鞘，应在腔内血管外科术后持续滴定（按照ACT和APTT调节）静脉肝素，预期拔除股动脉鞘前4~6小时停静脉肝素。应注意的是，如围术期ACT值>600秒，出血并发症将会明显增加。
深静脉血栓形成的预防和治疗常需口服抗凝药物（华法林），华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此，必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足。华法林用药前应了解患者的年龄、患病史（尤其是否有血液病和出血病史）、治疗和用药史、生活习惯等，一般不与阿司匹林类药物合用。华法林的初始剂量一般为3mgd。调整华法林剂量的指标为国际标准化比值（INR），目标INR依情况而定，一般应维持在2.0~3.0。用药前常规检测INR作为基线水平，第3天再次测定INR：若此时INR低于1.5，应增加0.5mgd；若INR在1.5以上，暂不增加剂量，7天后测定INR才予以调整；若INR与基线值变化不大，可增加1.0mgd。INR达标并持续稳定后（连续2次在目标INR范围内），每4周监测1次INR。在需要快速抗凝时，则需要静脉肝素和华法林联合应用3~5天以上，当INR达到目标范围并持续2天以上时应停用静脉肝素。
D-二聚体（D-Dimer，D-D）是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体对深静脉血栓形成和肺栓塞高度敏感，然而特异性不高，因手术、外伤、肿瘤、感染、心肌梗死等D-二聚体也可增高，其最重要的一个应用价值和临床意义主要体现在排除下肢深静脉血栓形成和肺栓塞诊断上。若D-二聚体低于临界值水平（如
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