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五诊断及鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

氯胺酮相关障碍

一、概述

氯胺酮（俗称“K”粉）于1962年首次合成的一种分离性麻醉药，外观为纯白色细结晶体，临床上，氯胺酮注射液用作手术麻醉剂或者麻醉诱导剂。因其具有致幻作用及较轻的躯体戒断症状，吸毒者通过鼻吸或溶于饮料后食用等方式进入体内后会产生快感。

氯胺酮滥用可导致许多临床问题，如急性中毒、成瘾、产生各种精神病性症状及躯体并发症等。氯胺酮滥用不仅严重损害的身心健康，可能会引发艾滋病等性传播疾病。另外，还引起各种家庭和社会问题，目前已成为我国物质滥用的主要问题之一。2013年的全国调查数据显示，登记在册氯胺酮滥用者约19万人，而实际使用合成毒品滥用人数可能是登记在册人数的4倍以上。2004年我国将氯胺酮归为第一类精神药品。

近年来，国内外研究显示，亚麻醉剂量的氯胺酮具有显著的抗抑郁效应，对难治性抑郁和自杀行为具有一定的治疗作用。

二、药理作用

氯胺酮是苯环己哌啶（N-1-phenycyclohexy-piperidine，PCP）的衍生物，属N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂。

作为一种非巴比妥类静脉麻醉剂，氯胺酮可以抑制丘脑-新皮质系统，选择性地阻断痛觉。静注后约30秒钟（肌内注射后约3～4分钟）即可产生麻醉效应。麻醉作用持续约5～10分钟（肌内注射者约12～25分钟）。氯胺酮麻醉的特点是痛觉消失、意识模糊而非完全丧失意识，呈浅睡眠状态，对周围环境的刺激反应迟钝，呈现一种意识和感觉分离状态，称为“分离性麻醉（dissociativeanesthesia）”。此外，氯胺酮刺激大脑边缘系统产生快感及性冲动，因而又被称为“迷奸粉”。

氯胺酮可产生类精神分裂症样的各种症状，这种影响在成人中较明显，在儿童中影响相对较轻。因而临床上多用于小儿外科手术的基础麻醉，一些小手术或者诊断检查、全麻诱导、复合全麻以及需要反复操作的强镇痛药（如烧伤换药）等临床麻醉。氯胺酮可通过肌肉途径用药，故适用于儿童麻醉。

氯胺酮的分布半衰期约为11分钟，清除半衰期约为2.5小时，可透过胎盘，到胎儿血浆和脑组织内，其浓度甚至高于孕妇体内血药浓度。氯胺酮70%～90%在肝内代谢，约70%转化为苯环乙酮，而后随尿液排泄，仅5%以原形出现于尿中。有研究认为，某些氯胺酮代谢物是造成术后恢复期出现幻觉、梦境等反应的原因之一。

三、临床表现

（一）急性中毒

急性中毒在使用过程中或者使用后很快发生，包括行为增多，兴奋、话多、自我评价过高、冲动等躁狂行为；精神症状包括焦虑、紧张、惊恐、烦躁不安、濒死感等；躯体症状包括心悸、气急、大汗淋漓、血压增加等；中枢神经系统表现为眼球震颤、构音困难、肌肉僵硬强直、共济运动失调、对疼痛刺激反应降低等。严重者可出现高热、抽搐发作、颅内出血、呼吸循环抑制，甚至死亡。意识障碍多表现为意识清晰度降低、定向障碍、行为紊乱、错觉、幻觉、妄想等谵妄综合征，严重者可出现昏迷。

（二）依赖综合征

1.耐受性增加：

在长期使用后，滥用者常需要增加使用剂量和频度才能取得所追求的效果。

2.戒断症状：

氯胺酮戒断反应存在显著个体及性别差异，但戒断症状一般较轻微。戒断症状包括焦虑烦躁、食欲下降、精神萎靡、疲乏无力、皮肤蚁走感、睡眠障碍、心悸多汗、手脚震颤等，多在停用氯胺酮48小时内出现。男性滥用者戒断症状较女性多，女性使用者停用后多表现为焦虑、烦躁及震颤等，同时伴随吸烟及酗酒等行为增加。少数使用者停用后仅有失眠症状出现，也有文献报道大剂量滥用氯胺酮数年的使用者停用后，并无任何显著戒断反应出现。

3.强迫性觅药行为：

滥用者存在不同程度的心理渴求，难以控制氯胺酮使用频率和剂量，明知有害而仍然滥用。

（三）精神障碍

连续使用数天氯胺酮后，使用者可有记忆方面的问题，幻觉、妄想、怪异行为，甚至出现精神分裂症样的表现。氯胺酮滥用者常出现精神病性症状，临床表现与精神分裂症非常相似。主要表现为幻觉、妄想、易激惹、行为紊乱等症状。幻觉以生动、鲜明的视幻觉、听幻觉为主；妄想多为关系妄想、被害妄想，也可有夸大妄想等；行为紊乱主要表现为冲动、攻击及自伤、自杀行为等。少数患者可出现淡漠、退缩和意志减退等症状。部分患者存在感知综合障碍等。

（四）认知功能损害

表现为学习能力下降，执行任务困难，注意不集中，记忆力下降等。由于氯胺酮神经毒性作用，长期使用者的认知功能损害持续时间可长达数周、数月，甚至更长，较难逆转。

（五）躯体并发症

主要是泌尿系统损害和鼻部并发症。泌尿系统损害的主要症状为排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多以及急迫性尿失禁等，可伴有憋尿时耻骨上膀胱区疼痛感，机制尚不明确。氯胺酮使用者大多通过鼻吸方式摄取氯胺酮，可导致局部机械性损害以及化学刺激引起慢性损伤，如鼻出血、鼻炎、鼻中隔穿孔等。

四、辅助检查

辅助检查包括实验室检查及临床心理评估。

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