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四失眠的治疗（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

失眠症

一、概述

失眠症是最常见的睡眠障碍，根据对失眠的不同定义，失眠在普通人群中发病率为4%～48%。在符合失眠症诊断的患者中，31%～75%为慢性失眠症，其中23以上的患者病程大于1年。失眠障碍的主要表现是：在适当的睡眠机会和环境的情况下个体对睡眠质量的不满，主要表现为入睡困难和（或）睡眠维持障碍，同时伴随对白天功能有显著的影响。

和很多其他的睡眠障碍不一样，失眠障碍的诊断主要依赖于自我汇报，而睡眠障碍的生物学指标（例如：多导睡眠监测，PSG）或者过度觉醒的指标（例如：体温、心率、EEG等）并没有常规用于失眠障碍诊断。睡眠障碍国际分类第三版（InternationalClassificationofSleepDisorders-ThirdEdition，ICSD-3）中，失眠定义为在合适的时机和环境下，仍存在持续的睡眠起始、睡眠时间、睡眠连续性或者睡眠质量障碍，且伴随所引起的日间功能受损。在成人失眠患者中，睡眠起始障碍和睡眠维持障碍最常见，通常表现为夜间觉醒时间过长、夜间睡眠不足和睡眠质量差。如果个体只存在夜间症状但缺乏日间功能受损，我们不把这类型的个体归为失眠障碍。儿童失眠患者通常由照看者（例如：父母）汇报，以睡前抵抗、频繁夜间觉醒和（或）不能独立入睡为特征。白天症状主要包括疲劳、情绪低落烦躁不安、全身不适和认知功能受损。在成人，慢性失眠可能引起社会或职业功能受损，生活质量下降；在儿童，慢性失眠可能会引起学习成绩不好、注意力下降和行为障碍。部分慢性失眠的患者存在一系列的躯体症状，例如肌肉紧张、心悸和头痛。失眠和躯体疾病、精神疾病和其他睡眠疾病共病率较高；失眠也可能与接触、使用或滥用某些物质相关。当失眠和这些情况共病时，且失眠持续而显著，失眠障碍的单独诊断是必要的。

二、慢性失眠症

慢性失眠的本质特征是因频繁而持久的入睡困难或睡眠维持障碍而对睡眠不满意。尽管晚上都有恰当的时间和环境来获得足够的睡眠，但是睡眠困难和与此相关的白天症状仍会发生。夜间的睡眠困难通常伴随着家庭、社会、职业、学业或其他重要领域的功能受损。在人群中约有10%的人满足所有慢性失眠的临床症状；短暂性失眠的流行率更高，人群中的发病率为30%～35%。慢性失眠在女性、患有躯体疾病、精神疾病和物质依赖的患者以及社会经济阶层较低者中更为常见。慢性失眠可以发生在任何年龄，但是在老年人中更为常见，这最有可能是由于年龄相关的睡眠连续性的恶化和躯体共病的增加以及药物的使用增加了失眠的发生风险。

大约10%～30%的儿童在父母或照看者不在身边时或环境限制因素改变时发生失眠。患有慢性疾病或者神经发育性疾病的儿童，失眠障碍发病率更高。由于儿童在3～6个月之前没有整夜规律的睡眠，因此6个月被认为可首次考虑诊断慢性失眠的年龄，除非患儿的失眠症状在早期已经非常明显。根据不同的失眠诊断定义，青少年的失眠发病率是3%～12%，在青春期后女孩的发病率较男孩高。

（一）病因及发病机制

目前对于失眠的病理生理学机制还没有一个公认的模型，以下将介绍几种学界较为认可的失眠障碍的可能病理生理学机制。

1.遗传学机制

睡眠时长和睡眠节律等睡眠-觉醒特征，是被许多基因调控和可遗传的。动物和人类的研究结果均提示遗传机制是失眠的病因学之一。用严格的标准定义失眠障碍，人类失眠障碍的遗传性为31%～58%。候选基因研究指出，

Apoε4

、

PER3

、

HLADQB1

*

0602

、纯合子生物钟基因

3111CCClock

和短（-s）等位基因

5-HTTLPR

可能和失眠的发生相关。

2.分子生物学机制

很多内源性分子可被归类为促进觉醒抑制睡眠（例如：儿茶酚胺、食欲素和组胺）和促进睡眠抑制觉醒物质（例如：γ-氨基丁酸、腺苷、5-羟色胺、褪黑素和前列腺素D2）。例如，慢性失眠障碍患者24小时皮质醇水平增高，HPA轴活性增加，提示慢性失眠可能和心血管、代谢类疾病的发生有密切关系。

3.睡眠-觉醒调节和睡眠的神经环路

从整体而言，睡眠由负责觉醒和睡眠的大脑神经网络协调调节。失眠可能是由于负责觉醒和睡眠的神经网络失调引起。具体机制请详见上一节“睡眠生理”。

4.结构和功能

神经影像学结构和功能神经影像学研究结果提示，失眠可能与特定脑区病变或受损相关。动物研究发现，丘脑、中缝核或基底视前区病变会引起失眠。vonEconomo发现患流行性脑炎的患者的失眠症状和下丘脑前部的受累相关。结构神经脑影像学研究发现，失眠患者的左侧前额、前额叶、楔前叶、颞皮层灰质体积下降。这些脑结构的改变可能提示失眠患者睡眠-觉醒调节神经网络节点的功能失调。功能神经影像学研究结果提示，和正常睡眠者相比，失眠患者NREM睡眠期相对清醒休息时颞叶、丘脑、扣带前回、方回和脑干唤醒神经网络活动度下降程度更小。

5.电生理和生理失调

睡眠和觉醒时电生理（例如：EEG）和生理指标（例如：体温、新陈代谢等）测量常被用于评估觉醒程度。高频率EEG（beta和gamma）活动增加、delta活动减少和REM期EEG觉醒增加是大脑皮层过度觉醒的指标。生理测量指标方面，体温增加，皮肤电阻增加，代谢率增加和心率增加等都提示生理性过度觉醒。目前认为，慢性失眠障碍患者存在夜间大脑皮层过度觉醒和24小时生理性过度觉醒。

（1）大脑皮层过度觉醒：

对于成年慢性失眠的研究一致发现，慢性失眠患者睡眠潜伏期和入睡后NREM睡眠时EEGbeta能量较正常睡眠者显著增加；最近一项对青少年失眠患者的研究也得到类似的发现。这种高频脑电频率能量的增加可能和慢性失眠患者睡眠知觉障碍相关。

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