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四诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

躯体变形障碍

一、概述

躯体变形障碍（bodydysmorphicdisorder，BDD）是一种强迫相关障碍，其临床特征是患者对轻微的或自己想象出的外表缺陷予以过分关注，这种先占观念给患者造成巨大的痛苦和不同程度的社会功能损害。

国外的流行病学资料显示，在普通人群中BDD的患病率为0.7%～2.4%。在特殊人群中，例如皮肤科和整形外科的患者，BDD的患病率更高，可达3.2%～53.6%。

该病大多在青春期起病，病程较长，治疗不当时多转为慢性。

二、病因和发病机制

1.遗传因素

躯体变形障碍患者中，一级亲属的患病率高于普通人群，且患社交恐惧、抑郁等其他心理疾病的概率均高于普通人群。躯体变形症状和强迫症状有共同的遗传学基础，其中65%的相关表型可以通过其共享的遗传因素解释。

2.神经解剖

脑影像学研究显示，BDD患者的大脑额叶-纹状体和颞顶枕通路受损。大脑边缘系统和视觉处理皮层，左侧杏仁核、眶额皮层、前扣带回、左侧丘脑、半球间胼胝体的连接以及枕叶和颞叶皮层间的连接（通过下纵束）可能存在异常，但现有结果一致性较差，需要进一步验证。

3.认知-行为模式假说

（1）基于信息处理该假说是Veale提出的，认为个体外貌的外在表现形式（如照镜子）或一个冲动的念头激活了扭曲的心理意象，选择性关注增强了个体对意象和其中一些特征的意识，导致某些部位被放大化。这些意象被用来重建一个人在镜子中的样子，并表明个体在别人眼中是怎样的，最终导致了对外表评判的扭曲。在BDD患者看来，外表是被过分夸大的并处于个人关注的中心。

（2）基于经典和操作性条件反射假说由Neziroglu等提出：①儿童期的操作性条件反射假说认为，能使个体对外表有正性增强的童年经历可能参与了BDD的发生，这些经历可能会使个体感觉外表是至关重要的，导致外表的重要性被强化及夸大了。②经典和操作性的条件反射假说认为，BDD可能开始于经典或操作性的条件反射。与个体外表有关的不良经历，例如被嘲笑、虐待或过早进入青春期，都将作为非条件刺激（UCS），它们可以引起非条件的情绪反应（UCR），例如焦虑、抑郁、厌恶或羞耻。这些UCS能引起厌恶反应，并泛化于中性情景中。当这些嘲笑、虐待等刺激与身体的某些部分关联起来时，有关这些身体部位的评价也变为了负性。

另外，大众媒体的宣传，让个体学习到外表的出众将为自己赢得利益，这也有可能影响到BDD的发生。

4.创伤经历

有研究显示，BDD患者比正常人群遭受更多的童年创伤。这些创伤可能干扰了个体正常的心理发育，导致其在日后的生活中以消极的态度对待身体的某些部位。而有些躯体创伤也可能导致一些没必要的对外表的过度关注。

三、临床表现

尽管躯体变形障碍的患者外表正常或近似正常，他们仍主观上认为其外表的某些地方是丑陋的，例如认为自己耳朵太低，或发际线太高，或者有青春痘、黑头等。患者常因此苦恼，并花费大量的时间进行重复行为，如照镜子检查自己、用化妆品进行伪装修饰等。患者常常希望自己能和想象的样子不同或是能对他们的外表满意，为此甚至到皮肤科治疗或进行整容手术，导致患者的生活质量和社会心理功能明显降低。

1.类型

（1）妄想型有研究显示，36%的患者属于此型，他们常常坚信周围的人注意到了他们的“缺陷”，并因此对他们进行负面评价或羞辱。这类型患者教育程度低，自杀未逐高，更可能合并药物滥用或依赖，不容易接受心理治疗，但结果尚不确切，可能和妄想型患者本身症状更严重有关。

（2）非妄想型不存在妄想的观念。

两种类型在大多的人口学特征、疾病特点、功能损害和生活质量、共病和家族史上基本类似。其随访一年的缓解率，对SSRI类药物的反应也基本类似。

2.部位

身体任何部位均可能成为患者所关注的“缺陷”部位，但最常见的是脸（特别是皮肤、鼻子、头发、眼睛、嘴唇、下巴，或者整体脸部外观）。关注部位常多个并存，且会随时间推移有所转变。

3.性别差异

男性困扰于其生殖器、体型以及头发稀疏或秃顶的情况较多见，发病年龄偏大且更倾向于独居，合并药物滥用情况多于女性。而女性则更多关注她们的体重、皮肤、腹部、乳房、臀部、腿部以及旺盛的体毛或面部毛发。相比于男性，女性关注的身体部位更多，存在更多的重复行为及伪装修饰，亚临床症状出现年龄更早，并常合并有进食障碍。

有关躯体变形障碍患病率的研究结果并不一致。大样本的德国（女性2.5%，男性2.2%）和美国（男性27%，女性41%）研究显示女性患病率高于男性，但也有研究显示男女患病率并无差异。

4.自知力

自知力取决于患者当前的焦虑或痛苦程度，会在短时间内发生很大的变化。但并未有研究显示自知力的有无对药物治疗时的反应存在影响。

5.自杀行为

BDD患者自尊心缺乏，自杀观念和自杀未逐的发生率高，住院率高：有研究显示，79.5%的BDD患者曾有过自杀念头，27.6%曾企图自杀，0.3%自杀成功。

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