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八难治性抑郁（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第五节

治疗

一、治疗目标

抑郁障碍的治疗要达到三个目标：①提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，减少复发风险。②提高生存质量，恢复社会功能，达到稳定和真正意义上的痊愈，而不仅是症状的消失。③预防复发。药物虽非病因治疗，却可以减少复发风险，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、伴慢性躯体疾病、缺乏社会支持和物质依赖等高危人群的治疗有显著效果。

评估抑郁症治疗及预后的“5R”标准：①有效（response）指抑郁症状减轻，汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17）减分率至少达50%，或者蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评分量表（MARDS）减分率达到50%以上。②临床治愈（remission）指抑郁症状完全消失时间>2周，

二、治疗原则

1.全病程治疗原则

抑郁障碍复发率高达50%～85%，其中50%的患者在疾病发生后2年内复发。为改善这种高复发性疾病的预后，防止复燃及复发，目前倡导全病程治疗。全病程治疗分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。

急性期治疗（8～12周）：控制症状，尽量达到临床治愈（remission）与促进功能恢复到病前水平，提高患者生活质量。急性期的疗效决定了患者疾病的结局和预后，需要合理治疗以提高长期预后和促进社会功能康复。

巩固期治疗（4～9个月）：在此期间患者病情不稳定，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变。

维持期治疗：维持治疗时间的研究尚不充分，一般倾向至少2～3年，多次复发（3次或以上）以及有明显残留症状者主张长期维持治疗。持续、规范的治疗可以有效地降低抑郁症的复燃复发率。维持治疗结束后，病情稳定可缓慢减药直至终止治疗，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复原治疗。

2.个体化合理用药原则

应根据临床因素对抗抑郁药物进行个体化选择。如考虑药物疗效或不良反应的性别差异选择药物种类；考虑不同年龄患者的代谢差异调整药物剂量；对于有自杀观念的患者避免一次处方大量药物，以防意外；考虑患者既往用药史，优先选择过去药物疗效满意的种类（表14-12）。

表14-12选择抗抑郁药物主要考虑的因素

3.量化评估原则

治疗前对疾病诊断、症状及其特点、治疗以及影响治疗的躯体状况、患者的主观感受、社会功能、生活质量以及药物经济负担等进行充分的评估；治疗过程中定期应用实验室检查及精神科量表（自评量表和他评量表）进行疗效及耐受性、安全性方面的量化评估。

4.抗抑郁药单一使用原则

通常抗抑郁药尽可能单一使用，对难治性病例可以联合用药以增加疗效；伴有精神病性症状的抑郁障碍，应该采用抗抑郁药和抗精神病药物合用的药物治疗方案。

5.药物剂量调整原则

结合耐受性评估，选择适宜的起始剂量，根据药动学特点制定适宜的药物滴定速度，通常在1～2周内达到有效剂量。如果服用抗抑郁药2周后没有明显改善（抑郁症状评定量表减分率

6.换药原则

对于依从性好的患者，如果抗抑郁药的剂量达到个体能够耐受的最大有效剂量或足量（药物剂量上限）至少4周仍无明显疗效，即可确定药物无效并考虑换药。换药并不局限于在不同种类之间，也可以在相同种类间进行；但是如果已经使用2种同类的抗抑郁药无效，建议换用不同种类的药物治疗。目前临床上常用的换药方式有：①骤停换药：立即停用原药，同时立即使用新药的临床有效剂量；②交叉换药：原药每4～5个半衰期减量25%～50%，同时滴定新药，当新药达到临床有效剂量时，逐渐减停原药；③平台换药：维持原药完整的治疗剂量，同时滴定新药，当新药达到临床有效剂量时，逐渐减停原药。

7.停药原则

对再次发作风险很低的患者，维持期治疗结束后在数周内逐渐停药，如果存在残留症状，最好不停药。应强调患者在停药前需征求医生的意见。在停止治疗后2个月内复发危险最高，应在停药期坚持随访，仔细观察停药反应或复发迹象，必要时可快速回到原有药物的有效治疗剂量维持治疗。

8.联盟治疗原则

由于目前对抑郁障碍诊断的客观指标相对不足，临床诊断的确立在很大程度上依赖完整真实的病史和全面有效的精神检查，而彼此信任、支持性的医患联盟关系有助于患者进入并保持在治疗过程中配合。同时应与患者家属建立密切的合作关系，最大程度调动患者的人脉支持系统，形成广泛的治疗联盟，提高患者的治疗依从性。

9.治疗共病原则

积极治疗与抑郁发作共病的焦虑障碍、躯体疾病与物质依赖等。

三、治疗策略

1.伴有明显激越的抑郁障碍

伴有明显激越和焦虑的抑郁障碍患者往往病情较为严重，有较高的自杀风险，药物治疗起效也较慢，且疗效不佳。治疗中可选用镇静作用相对较强的抗抑郁药，如米氮平、帕罗西汀、氟伏沙明、曲唑酮以及阿米替林、氯米帕明等；也可选用抗焦虑效果较好的艾司西酞普兰、文拉法辛及度洛西汀等抗抑郁药物。在治疗早期，由于抗抑郁药物起效较慢，可考虑合用苯二氮

类药物如劳拉西泮（1～4mgd）或氯硝西泮（2～4mgd）。当激越焦虑症状缓解后可逐渐停用苯二氮

类药物，继续使用抗抑郁药治疗，以避免出现药物依赖。

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