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“连续性肾脏替代治疗(..)”!
第四节
CRRT液体管理分级
在充分评估患者容量状态的基础上制订超滤处方是保证CRRT治疗效果的重要环节。为了能更好地制订危重症患者超滤处方并提供正确的超滤量,我们必须清楚认识到以下几个问题:①因为CRRT对容量的管理是由血液透析机来完成的,所以必须掌握超滤过程的准确性和CRRT的独特性,并且具有能够依据指令准确从体内清除水分与输入置换液的透析机;②准确掌握患者容量及血流动力学状态;③密切监测超滤后患者的心血管反应。目前,依据CRRT液体管理频度和管理强度,液体管理水平可分为3级。
一、一级水平
基本的液体管理水平,以一定治疗时间段作为一时间单元,一般为8~24小时,估计在这一时间单元内应超滤的液体总量,然后依据其作为目标设定超滤率及超滤量。该方法与间歇性血液透析通常使用的方法相似,唯一的不同是CRRT需要24小时来超滤液体,而间歇性血液透析需要2~4小时。例如,如果估计在24小时期间需要清除4L液体,那么超滤率大约定为170mlh。此级管理水平的特点是从整个治疗时间单元来宏观管理液体水平,其每小时清除固定的超滤量,没有针对临时液体摄入及体液排出而进行调节。因此,在治疗时间单元内的某一时间段或时间点,其超滤量可能存在过多或过少现象,即患者的容量状态存在波动,对液体的控制精度偏低,如果患者液体输入发生变化,也将会导致整个容量控制脱靶。因此,一级水平适用于血流动力学相对稳定、液体输入计划变化小、能耐受暂时性容量波动的患者。其优点是治疗方案制订简单,液体平衡管理的具体操作亦相对简单、易行。但是,对于危重症患者来说,其临床情况及容量状态会随时发生改变,需要对体液平衡及时地进行调整,一级水平管理显然满足不了患者实际需求。因此,一级水平不能被当做液体管理的最优方法及CRRT治疗机的固有模式。
二、二级水平
是较高级液体管理水平,在此管理水平,不仅要求整个时间单元容量控制目标达标,并且要求每一个时间段都要达到控制目标。其核心思维是先将总体容量控制目标平均分到每一时间段(一般以1小时作为一个时间段),以此作为原定超滤率,在实际治疗中,依据容量状态的变化对超滤率做进一步调整,以达到每小时的液体平衡,从而来实现24小时的体液平衡。其容量控制目标是根据患者的生命体征变化、容量状态指标的变化而调整,比如依据患者的心率、血压、体重、液体入量及出量等指标的变化,以及有无水肿、颈静脉是否充盈、是否存在肺部啰音等来判断容量状态,进而对原有超滤率进行调整,以保证每小时都能达到液体平衡,避免在某一时间段出现容量波动。其适用于治疗变化大、不能耐受明显血容量波动的患者。这种方法的优点在于每小时末都能达到液体平衡,是预期效果的体现。缺点是操作繁琐,每小时都要对上述指标及临床变化进行统计、评估并进行计算和调整。
三、三级水平
最高级的液体管理水平,其实是二级管理水平的拓展。与二级管理水平不同,三级管理水平是将患者血流动力学指标作为管理液体的依据及目标,以此来调整超滤率,使患者达到符合生理要求的最佳容量状态。此级水平管理监测的血流动力学指标主要有中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、平均动脉压等。如将患者中心静脉压(CVP)8~12mmHg作为管理目标,则可依据此计算出对每小时液体处理的比例,使纯液体平衡维持在0,即当CVP>12时,液体则被清除;当CVP
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