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第四节 腹腔实质性脏器出血介入治疗（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四节

腹腔实质性脏器出血介入治疗

肝、胆、胰、脾等腹腔实质脏器破裂出血的发生频率居创伤外科的第三位，其中20%的患者需要外科处理。近年由于影像技术的发展，能更为精确的评估腹内损伤的病理，同时介入微创技术的不断更新，使得腹部脏器创伤性出血的治疗有了更多的选择。

一、肝破裂出血

（一）概述

肝创伤性破裂临床较常见，占腹部创伤5%~10%，居第3位，仅次于脾和小肠创伤，是腹部创伤中导致死亡的最常见原因。肝破裂可继发胆道出血，如肝动脉分支的假性或真性动脉瘤破裂，形成炎症或空洞后破入胆道，血液经胆道流入十二指肠，出现消化道出血症状。

目前针对肝破裂出血治疗措施包括三种：①外科剖腹探查；②非手术治疗，主要是内科保守治疗；③介入微创治疗，如肝动脉栓塞术。现今，急诊介入治疗已成为欧美发达国家肝破裂出血的重要治疗措施。

（二）操作要点

1.股动脉穿刺插管

目前多用改良Seldinger穿刺法，仅穿刺右侧股动脉前壁而不同时穿透前后壁。当穿刺右侧股动脉有困难，或者右侧腹股沟区因存在瘢痕、感染灶，不适宜做股动脉穿刺时，可选择左侧股动脉、肱动脉或桡动脉穿刺，其中后者需要使用微型微穿刺系统。

2.腹主动脉造影

用于排除腹主动脉病变（动脉瘤、夹层等）、显示腹腔动脉开口及分支、初步判断是否有异常血管及出血情况。

3.选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉、超选择性肝动脉造影

血管造影的目的是了解动脉出血的部位、供血血管、门静脉是否受累。常规血管造影后，可在导丝引导下将导管超选择性插至肝动脉主干进行造影，可进一步显示肝动脉及其分支情况，必要时可用微型导管超选择造影。

4.血管造影表现

（1）造影剂外溢：

呈局部不规则小片状或在实质期弥散的斑点影、团块状浓染阴影，有时仅见小血管呈边缘毛糙不清状，并持续至静脉期。

（2）假性动脉瘤：

造影剂在囊状瘤内滞留。

（3）动静脉瘘：

包括肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-肝静脉瘘，表现为动脉期静脉过早显影。

除上述常见典型表现外，还需注意非典型表现。①肝动脉形态异常：肝动脉断裂或阻塞，为血凝块阻断血管所致。②肝动脉远端分支走行异常，包括两个方面：一种表现为肝动脉远端分支未显影或未达肝边缘，为肝包膜下血肿压迫导致；另一种表现为肝动脉分支聚拢、撑开、扭曲等，为肝内血肿形成所致。

5.肝破裂出血介入治疗技术

包括肝动脉栓塞术、被覆膜支架置入术、暂时性球囊导管阻断。选择何种介入技术取决于患者当时的出血程度、血管造影变化等。

（1）肝动脉栓塞术是目前最常用的介入微创技术。

需要注意的是行肝动脉栓塞术前需常规进行间接门静脉造影，如门静脉主干通畅方可应用该介入技术。技术要点：①同其他脏器栓塞止血一样，肝组织也有多个潜在侧支血管，因此，为了彻底止血，应进行精确栓塞（针对靶血管）和充分栓塞（针对侧支血管）。②超选择性栓塞时应避开胆囊动脉，避免直接栓塞胆囊血管。③栓塞剂的选择：一般常规选择弹簧圈和明胶海绵碎粒，根据病变特点，还可以选择大PVA颗粒、生物胶、可脱球囊等。④在栓塞时，应选择直径比靶血管大的弹簧圈，在弹簧圈栓塞的基础上联合明胶海绵碎粒可增强栓塞效果。⑤由于弹簧圈具有一定的弹性，因此，在肝动脉近端栓塞时要特别小心，以防止弹簧圈脱落形成异位栓塞。⑥如果出血动脉为巨大假性动脉瘤或动静脉瘘时，需要进行特别处理。

（2）肝动脉支架置入术。

如果肝动脉创伤时血管破口位于肝动脉或肝左右动脉主干，且血管走行迂曲可考虑行肝动脉被覆膜支架置入术封堵瘘口。在合并门静脉主干重度狭窄或阻塞时应用被覆膜支架，可维持器官血供，避免单纯栓塞后肝功能衰竭的发生。

（3）暂时性球囊导管阻断术。

对于无条件或不适宜做栓塞和其他介入治疗的大出血，可选择直径合适的球囊导管暂时性阻断靶血管，可及时挽救患者的生命，为后续治疗做准备。

（三）适应证

1.血流动力学稳定的单纯肝创伤性（Ⅰ~Ⅶ分级）活动性出血表现如血红蛋白进行性下降、消化道出血征象（胆道出血）、引流管出血等，且经内科治疗无效者。

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