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第二节 狭窄梗阻性疾病（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第二节

狭窄梗阻性疾病

一、概述

周围血管狭窄梗阻性疾病常见有下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎及糖尿病足等，其中以下肢动脉硬化闭塞症最常见。

下肢动脉硬化闭塞症常是全身动脉硬化的局部表现，故许多患者可合并其他重要器官的动脉硬化性病变，如冠心病、脑动脉硬化等，病程中随时有发生心肌梗死、脑卒中风险，预后较其他慢性动脉阻塞性疾病如血栓闭塞性脉管炎等差，如伴有糖尿病，预后也较差。

周围血管狭窄梗阻性疾病的诊断、鉴别诊断在前文已有详细叙述，本章仅围绕内科治疗进行讲解。

二、处理原则

外周症状性动脉硬化闭塞症病变的处理一般都是姑息性的，主要的目的是缓解症状和防止截肢。内科治疗的目的是处理症状和尝试延缓病变的进展。血管腔内治疗的优点在于可以微创的方式处理症状性患者，因此，潜在地拓展了可治疗人群。患者病变程度不重，一般可以通过药物治疗获益。只有那些症状十分严重或者截肢风险较高的患者才适合接受创伤性手术治疗。需要在仔细评估风险后才决定是否行手术治疗。所有的患者都有明显的脑血管及冠状动脉病变，这些病变增加了手术风险，因此，全面地评估患者的全身状况尤其心脑血管状况非常重要。

介入治疗及手术治疗，请参考相关章节。

（一）内科治疗

1.合理饮食

避免经常进食过多动物性脂肪及含胆固醇较高的食物。多吃含有丰富维生素的食物，如新鲜蔬菜、豆制品、植物油、各种水果等。

2.体育锻炼

经常进行适当的体育锻炼和体力劳动，对于预防肥胖、锻炼心脏和血管功能调节、调整血脂代谢都有帮助，尤其对于跛行患者，锻炼是间歇性破行患者治疗的基础，戒烟也非常重要。

3.基础疾病治疗

多数患者患有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，应积极治疗。

4.药物治疗

外周血管闭塞患者的药物治疗包括全身血管疾病治疗和改善下肢功能的治疗。目标是减少心、脑血管意外的风险，稳定粥样硬化斑块，以及潜在地促进斑块重构或退化。

（1）抗血小板治疗。

抗血小板治疗可降低非致死性心肌梗死和脑卒中发生率，代表药物有阿司匹林、氯吡格雷等。抗血小板治疗可以减缓阻塞性病变的进展，增加跛行距离，并提高踝肱指数。目前对于是否单用氯吡格雷还是联合阿司匹林存在争议。

（2）β受体阻滞剂。

β受体阻滞剂对于治疗充血性心力衰竭和减少心肌梗死后死亡率有效。它们还能减少高风险群体周围血管手术后的死亡率。需要注意的是，初始的效果是在术后6~8个月减少心源性死亡率，而早期撤药会导致心血管死亡率和术后心肌梗死的增加。尽管有围术期心脏保护效果，但是否应该终身服药尚不清楚。

（3）他汀类药物治疗。

越来越多的证据显示此类药物对于粥样硬化的进展过程有广泛的作用。他汀类介导的胆固醇水平下降通过增加NO的产生改变内皮功能，抑制多种促进血栓形成的途径，并阻断胆固醇介导的肝素硫酸蛋白多糖的变性。他汀类药物治疗能提供稳定斑块的长期效果，能降低斑块破裂的风险。辛伐他汀已被证实能显著减少冠状动脉疾病的整体死亡率、心血管相关死亡率，对于外周疾病亦有直接疗效，能缓解跛行症状的进展，增加行走距离。最近的建议包括每年筛查胆固醇水平，使得患者目标总胆固醇水平

（4）血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。

证据显示肾素-血管紧张素系统在外周动脉闭塞性病变的产生和发展中起了关键性作用。血管紧张素Ⅱ在粥样硬化的发病中有改变内皮功能的作用。它是一种强效的血管收缩剂，同时也是血管扩张剂缓激肽的抑制剂。此外，它还能通过减少细胞质和胆固醇含量，稳定粥样硬化斑块，潜在减少斑块破裂的风险。ACEI可提高充血性心力衰竭患者生存率并改善症状，还被证实减少具有已知心脏病患者的整体死亡率、心脏猝死率和接受心脏或者外周血管手术的可能性。最近的研究显示，ACEI能提供心脏保护作用，超出了它们在控制血压方面预期的疗效。因此，ACEI被推荐用于所有外周血管疾病患者，不管是否有高血压。

（二）介入治疗及手术治疗

详见相关章节。

（田红燕潘龙飞）

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