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第二节 病理解剖及病理生理（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第二节

病理解剖及病理生理

一、颈动脉

1.颈动脉严重狭窄后，虽然局部血流速度代偿性加快，但单位时间内的血流量会绝对减少，通常表现为头晕、嗜睡或脑内“分水岭梗死”。

2.由于狭窄段的粥样硬化斑块表面欠光滑，容易诱导血小板聚集，引发附壁血栓，进而脱落至颅内造成脑栓塞。

3.当斑块出血坏死形成溃疡后，不仅易于附壁血栓的生长，而且碎屑自行脱落进颅内，或在血流的冲击下，出现夹层，进而突然造成残余颈内动脉管腔的完全闭塞。

以上这3种情况都会导致颅内脑组织的低血流灌注状态或脑梗死。

二、锁骨下动脉及无名动脉

如果近端存在狭窄或闭塞，这两个部位会出现血流分配的竞争。因此，患者可能出现上肢或脑部的症状及其他许多临床症状。椎-基底动脉循环的盗血可能无症状或伴有大脑后循环灌注受损的症状。锁骨下动脉盗血综合征是锁骨下动脉近端梗阻的特有症状（图21-1）。在这种情况下，通畅的椎动脉以逆灌的方式向患侧上肢供血，这会引起椎-基底症状合并同侧上肢的类间歇性跛行症状。当优势椎动脉由病变的锁骨下动脉供应时，椎-基底动脉供血不足的临床表现由单侧闭塞引起。但颈动脉通畅时，由锁骨下动脉闭塞引起的脑卒中很少见。患者急性上肢动脉供血不足的症状与急性下肢动脉供血不足相似。锁骨下动脉狭窄可以通过血栓栓塞引起上肢急性缺血。当患者诉手臂劳累不适时，可诊断慢性上肢供血不足。冠状动脉盗血综合征也可由锁骨下动脉狭窄引起。曾使用乳内动脉行冠脉搭桥术的患者出现锁骨下动脉血流受损时会出现心绞痛症状。若近端锁骨下动脉闭塞，则血液透析分流和解剖外腋动脉旁路移植就会存在较高风险。动脉粥样硬化是锁骨下动脉和无名动脉闭塞的最常见病因，其好发部位是动脉近端部分。动脉粥样硬化斑块可延伸到主动脉弓或累及椎动脉起始部。狭窄范围可能很短或呈管状、长段、向心或偏心，伴溃疡或钙化。闭塞通常从主动脉弓开口处延伸到椎动脉起始部。上肢症状较严重时，闭塞段通常位于椎动脉开口的远端，因为其侧支循环较差。

图21-1锁骨下

三、椎动脉

椎动脉分为四段，第一段（V1）从椎动脉开口（开口段或V0）到颈椎椎孔，通常是C6椎体。第二段（V2）或颈段，上行至第2颈椎（枢椎）横突孔的一段。该水平远端到寰枕关节膜，其后椎动脉进入蛛网膜下腔间隙，这是V3段。V4段是颅内椎动脉段。14的缺血性脑卒中发生在后循环，20%的后循环梗死被认为是心源性的，另外20%由于动脉栓塞，栓子通常来自椎动脉。70%的椎-基底动脉闭塞与动脉狭窄紧密相关。在35例患有枕叶梗死患者的病例报道中，6例有椎动脉粥样硬化者考虑为远端栓塞。所以后循环动脉粥样硬化与缺血事件相关。在一项对4748例缺血性脑卒中患者的血管造影研究中，右侧颅外椎动脉近端狭窄者占18%，左侧占22.3%。椎-基底动脉缺血可由栓塞、血栓、低流量血流动力学机制引起。血栓栓塞（与颈内动脉疾病相同）是椎-基底动脉缺血的最常见原因，也是椎动脉病变相关的最常见情况。表现为突然的、最严重的神经系统症状发作。这些症状可以迅速好转，尤其是出现快速的自发栓塞溶解。栓塞比血栓形成或低流量血流动力学性卒中更易引起后脑梗死性脑出血。血栓性脑缺血发展较慢、易波动，之后发展为最严重神经系统症状。血栓性病变，常与局部狭窄或溃疡性斑块诱发的血小板聚集和血栓形成相关。低流量血流动力学的症状可能归咎于严重狭窄或多节段狭窄导致的远端灌注压降低，但常常较局限，持续时间短暂，一般因患者身体或颈部位置变化引起，平躺后可缓解。这些短暂发作可因动脉粥样硬化或颈椎病导致的椎孔横断面狭窄引起。如果缺血时间延长可引发梗死。VBI也可由锁骨下动脉重度狭窄或闭塞引起的盗血综合征造成。椎动脉狭窄引起的低血流动力学性卒中较少见。因为两侧椎动脉汇合成一支基底动脉。此外，较之颈内动脉，椎动脉在颈部发出许多分支，因此在起始部闭塞后可形成相当大的侧支循环重新供应远端。

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