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二发病机制（第2页）

2.诊断

根据CCMD-3或ICD-10，诊断GAD病程必须是至少6个月，其焦虑症状包括：忧虑（如担心未来、感到“紧张不安”、注意力集中困难）；运动紧张（不安、头痛、震颤、不能放松）；其他高警觉症状（如出汗、心悸、口干、胃不适、眩晕、头晕）。主要的诊断要点是患者存在过度、不必要的紧张、担忧和害怕，病程持续，对患者的日常生活、工作和学习等造成显著的不利影响。表15-5简单罗列了DSM-5中GAD的诊断标准。

3.鉴别诊断

广泛性焦虑障碍必须同其他以焦虑为主要症状的精神障碍，以及能产生相似症状的躯体疾病相鉴别。

（1）抑郁障碍：相对于焦虑症状其抑郁症状更为严重，同时症状出现的先后顺序和不同，在广泛性焦虑障碍中焦虑症状先出现。因此，在询问病史时应同时询问患者和其家属以明确诊断。有时伴有激越的抑郁发作会误诊为焦虑，但仔细询问其抑郁症状即可减少误诊。

（2）精神分裂症：患者有时会以焦虑为主诉而无明显的精神病性症状，甚至在直接询问下也予以否认。但仔细询问症状产生的原因即可减少误诊，因为患者会暴露一些奇特的想法，如认为周围有威胁性的影响。

表15-5广泛性焦虑障碍的诊断标准（DSM-5，2013）

（3）早老痴呆和老年痴呆：有时这类患者会以焦虑为主诉，临床医师常常会忽略其伴随的记忆障碍或将之归咎于注意力不集中。因此，当老年患者伴有焦虑症状时应仔细评估其记忆功能。

（4）精神活性物质、酒精的撤药反应或者咖啡因的滥用均可导致焦虑，如果患者隐瞒病史常可导致误诊。如果患者报告晨起时焦虑特别严重提示酒精依赖（撤药反应常在此时明显），但有时继发于抑郁障碍的焦虑也在晨起时明显。

（5）躯体疾病（如甲状腺功能亢进、低血糖等）可表现为相似的症状。在任何情况下必须充分考虑这种可能性，特别是在其焦虑症状无合理的心理解释时，基本的体检和实验室检查是至关重要的。

四、治疗

GAD是一种慢性高复发性疾病，治疗倡导全病程治疗，即：急性期治疗、巩固治疗和维持治疗三期。其中急性期治疗主要是控制焦虑症状，尽量达到临床治愈；巩固期治疗一般至少2～6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大，因此预防复燃；维持期治疗一般需要维持治疗至少12个月以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。因为治疗是长期的，因此必须注意提高患者对治疗的依从性。

1.一般临床处理（健康教育，适当的解释与安慰）

在疾病的早期，许多患者对医师的讨论有效。会谈时间不一定很长，但必须让患者感到被全神贯注地倾听，问题被设身处地的理解。对于焦虑产生的躯体症状应予以准确清晰的解释，如心悸是患者对应激事件正常反应的过度注意而非提示心脏疾病。另外，帮助患者学会处理或者适应那些维持并加重焦虑症状的社会问题。如焦虑十分严重，可短期服用苯二氮

类药物，但应注意短于3周以防药物依赖的产生。

对于初次接受治疗的GAD患者而言，其治疗的依从情况往往不理想，因此需要告诉患者：每天按时用药；某些药物可能几周后才会起效（非苯二氮

类）；症状改善后需要继续服药；不要自行停药；指导如何处理不良反应和其他相关问题；安排日常娱乐活动或自己喜欢的体育运动。

2.心理治疗

主要是认知行为治疗（CBT），多项研究提示，CBT能显著减轻GAD症状，疗效与药物治疗相仿；近年来国外开展的基于网络和电脑的CBT（ICBT）也有证据显示有效，尤其是长期随访疗效稳定。其他心理治疗，如放松训练、针对GAD特定症状的心理治疗方法、精神动力学治疗等可能有效，但需要更多的研究资料。有证据显示人际心理治疗对GAD无显著疗效。目前无证据支持CBT与药物治疗常规合用治疗GAD。

3.药物治疗

许多新型抗抑郁药，如SSRIs（如艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林等）、SNRIs（如度洛西汀），以及5-羟色胺部分激动剂（如丁螺环酮和坦度螺酮）、抗癫痫药（普利巴林）等可作为GAD药物治疗的首选，尤其是长期治疗安全有效。

至于苯二氮

类（如阿普唑仑、地西泮和劳拉西泮等）、TCAs（如米帕明、阿米替林等）与喹硫平缓释剂等药物，虽然抗焦虑疗效肯定，但因为不良反应、耐受性，以及长期使用的安全性，或者研究证据较少等不作为首选，但可以短期使用或临床试用。

需要注意的是，不推荐普萘洛尔等药物治疗GAD。

4.辅助治疗

对部分GAD患者而言，可以考虑使用其他一些治疗方法，如经颅磁刺激（rTMS）、有氧运动、针灸，以及联合冥想和瑜伽等治疗，但研究资料不多或缺乏随机对照研究等，需要今后更多证据。

5.维持治疗

长期随访6～18个月的资料显示，维持期用帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉发辛缓释剂、度洛西汀、普利巴林和喹硫平缓释剂均能有效预防复发，其中帕罗西汀、艾司西酞普兰和文拉发辛缓释剂能持续改善GAD症状。而Meta-分析显示，心理治疗的疗效在结束疗程后可维持1～3年。

（季建林）

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