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三精神分析的操作（第2页）

早在1894年弗洛伊德就提出防御（defense）一词，用于描述自我（在其发展中、贯穿其整个人生中）所做出的、目的在于抵御某种危险（尤其是失去爱的客体、失去客体的爱、被阉割以及违背超我等）以及与之相伴随的不愉快的情感体验的主动性的努力。

安娜·弗洛伊德首次使用防御机制（defensemechanism）这一术语，并描述了诸如潜抑、置换、否认、退行、隔离、反向形成、投射、认同、抵消、转向攻击自身、幽默、升华等10多种经典的防御机制。

JeromeSB将防御机制定义为“是将不愉快的情感成分从意识层面消除的一种心理操作”。在其《101种防御机制》一书中系统分类和阐述了101种防御机制。显然，防御机制远远不止101种。

防御机制可大致分为四类：①自恋性防御机制；②不成熟性防御机制；③神经症性防御机制；④成熟性防御机制。

心理防御机制是在发展过程中（尤其是早年）逐渐形成的，是由自我来执行的潜意识性（不同于在意识层面进行的“应对策略”）的精神运作，其功能是帮助人们保持一种心理平衡，主要作用是对被抛弃恐惧和对自卑、无价值感的抵御。防御是心理冲突解决方案的一部分，与此同时防御本身也是妥协的形成并具有多种功能（如沉默），既有适应性（对自己有利）的一面，也有不适应（对自己不利的）的一面。每一个体都有其惯用的防御机制，且常是多种机制同时使用。防御机制具有相对稳定性，一经形成往往持续一生，并构成个体的性格倾向。

面对同样的情景，之所以不同的人有不同的反应，是因为每个人的成长经历不同，从而形成的特定的性格结构不同，即习惯使用的防御机制不同；同一个体在面对不同情景下之所以有不同的反应，是因为其所处的特定情景即面临的现实冲突不同，从而使用的防御机制不同。理解这一点，或许可以较好地解释，为什么一个个体在其不同的年龄阶段或同一时期会有不同的临床诊断。如儿童时期是注意缺陷障碍，青春期是强迫症，中年期是抑郁症共病焦虑症。

6.其他

精神分析在其发展过程中，还形成了许多其他的理论，如自我心理学理论、客体关系理论、依恋理论、自体心理学理论等。这些理论都是在经典精神分析的理论基础上发展起来的，是对经典精神分析的补充和发展。由于篇幅的问题，此处不一一介绍。

三、精神分析的操作

神分析和动力性心理治疗一般包括初始阶段、治疗阶段、结束阶段。

（一）治疗初始阶段

在此阶段，需关注以下工作。

1.心理治疗的设置

在开始治疗之前，治疗师需要为治疗安排一个治疗设置。治疗设置主要包括：总疗程的长短（短程还是长程）、事先规定结束时间还是无具体限期的开放性疗程，治疗师与患者会面的频率、具体会面的时间、每次会面时间的长短、收费标准及收费方式、休假和违约的处理、是否采用躺椅、是否允许他人在场、在何种情况下转诊等。

可以将治疗设置比作一个框架，有了这个可供比较的“正常值”，治疗师可以较为容易地观察和感受到，治疗过程中所发生的行为是与这个框架相吻合？是在哪个方面超出或不足？其超出或不足的程度如何？由此可以帮助治疗师理解治疗过程中发生的行为。

以每次治疗的时间为例，假设事先的设置为每周一次，每次50分钟。此时治疗师在治疗的过程中很容易观察到，是否有人忘记预约或迟到？是治疗师自己还是患者忘记或迟到？迟到的频率如何？迟到多长时间？在治疗的哪个阶段迟到？患者如何解释迟到的原因？治疗师对患者的迟到如何感受等。类似的例子还有，是否付费或忘记收费？是否在治疗以外的时间试图保持联系？患者是否将其他人带入治疗室以及每次治疗的模式是否过于僵化等。

精神动力心理治疗过程中患者的行为改变主要通过两个治疗过程：理解患者在儿童时期形成的认知和情感模式（防御机制）；理解患者在医患关系中再次体验到的其在儿童时期与某位重要人物的冲突性关系（移情）。探索和理解患者的防御机制和移情是治疗技巧的关键。因此，治疗设置的所有安排，都应有利于这些模式的再现，使得它们易于被分析，而不是因设置不良，导致治疗师和患者之间的现实关系混乱，或是导致患者的防御机制和移情模式容易被认为是琐事而被忽视。良好的治疗设置不仅有利于治疗和患者的成长，也有利于治疗师的自我保护以及便于合理收费和科学安排时间。

精神分析治疗一般采取一对一的谈话治疗方式。治疗室的布置以舒适、简明为宜，房间相对独立，既不过于宽大，亦不过于狭小。每周治疗1～5次，每次通常为50分钟。经典的精神分析治疗往往是高频的每周3～5次会面，多使用躺椅，持续时间1年至数年，以完善人格结构、促进心理发展为目标；而非经典的动力性心理治疗常常为每周1次，且多采用医患双方各坐一个舒适的沙发设置，疗程可长可短，通过处理潜意识冲突，消除或减轻症状，解决现实生活情境中的问题。其中短程治疗仅需30次左右，聚焦于解决1～2个重要的冲突。

治疗均实行预约方式，按次收费。每次收费的标准允许因人而异，既取决于治疗师的经验和技术水平，也取决于患者的实际生活水平，同时也取决于治疗师所在地区的平均物价水平。

治疗设置越稳定，就越有利于患者的安全感和治疗联盟的建立。一个基本的原则是，心理治疗设置一经确定，就不要轻易改变。但也需要指出，不论治疗师多么努力维持设置的稳定，治疗过程中总归会出现治疗设置被打破的情况。任何改变和试图改变治疗设置的现象，不论出自患者的原因还是治疗师本身的原因，都需要认真探索其背后的潜意识原因。

2.初始访谈（initialinterview）

指治疗开始时与患者的最初阶段的访谈。初始访谈阶段一般持续1～4次不等，有时首次访谈（firstinterview）即可完成初始访谈的任务，有时需要延长至5～6次。初始访谈的主要目的有：了解患者、做出诊断性评估、确定是否适合精神分析治疗及何种形式的治疗和治疗目标、建立治疗关系、强化治疗动机等。精神分析发展的早期并没有初始访谈这一说，现今非常重视初始访谈，访谈的结构化程度也在逐渐增加，并且在访谈中开始注重使用治疗师的反移情。

初始访谈的首要任务是获得信息和了解患者，并尤其需要倾听和探索发病以及寻求帮助的促发因素，倾听和探索自童年期至今的重要事件尤其是创伤性事件以及主要人物史，识别过去生活中的主要人物，询问最早期的记忆，探索任何反复出现的或新近出现的梦以及在什么背景下做的梦等。需要特别指出的是，精神分析获得信息的方式与精神科的常用的方式有所不同，治疗师不仅要听患者说什么，而且要注意患者怎么说的，是在什么情况下说的；不仅要注意患者已经表达出的语言信息，更要关注患者的非语言信息。

鉴于此，在初始访谈期间除了详细询问患者相关病史的必要语言信息外，还特别注重容易被精神科医师忽视的非语言信息，如患者的来诊途径和第一次会面时的情景（时间、场合、有无陪同人、长相、身材、衣着打扮、随身携带的物品、姿势、交谈方式等）、患者的口误和失误、在访谈过程中出现的重要时刻（importantmoment）以及治疗师对患者的第一印象等。这些非语言的信息对形成动力学的诊断有着重要意义。

还需注意的是，精神科医师询问病史时常是症状指向性的，而精神分析治疗师获取病史时则是注重确定其为何种人的所有信息；精神科医师习惯于观察和评判患者的情感反应，而治疗师不仅要留心观察患者的情感反应，同时也要注意体察治疗师自己的情感反应（反移情）；访谈时不仅是治疗师单向询问患者，还要注重治疗师和患者的互动，如和患者讨论对以前的治疗和治疗师的感受，观察患者如何与治疗师建立关系，给予尝试性的解释并观察患者的反应，以及邀请患者一起合作来理解问题等。

3.精神动力学诊断

初始访谈时间的长短，主要取决于治疗师是否已经根据所了解的信息从而形成了对患者的假设性的精神动力学的诊断。不同于精神科仅仅给出疾病名称的诊断，精神动力学的诊断是动态的，而不是静止的；是多维度的，而不是单一的；是发展变化的，而不是固定不变的；是假设性的，而不是绝对的，是需要在后续治疗过程中不断验证、修订和补充甚至是更改的。此外，不同流派的治疗师也常常有不同的诊断侧重面。对于初学者来说，应重点注意做出以下方面的诊断。

（1）患者的人格结构：

超我、自我、本我特征以及整合的程度。

（2）患者的冲突性质：

目前面临的现实冲突是什么？反映的潜意识冲突是什么？冲突是结构间的、是同一结构内部的？还是丛集性的（如俄狄浦斯情结）？

（3）患者的关系特征：

包括既往的和现在的客体关系、患者对他人包括对治疗师的移情反应以及治疗师的反移情。

（4）患者的防御机制：

主要类型、组合形式及形成原因。

4.精神分析治疗的适应证

（1）从症状学的角度看，以下症状属于适应证。

1）情绪：焦虑、抑郁、恐惧、情感爆发、情感倒错、麻木、述情障碍等。

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