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二鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

诊断与鉴别诊断

一、抑郁障碍的诊断标准

抑郁障碍的诊断应结合病史、病程特点、临床症状、体格检查和实验室检查等进行综合考虑，典型的病例诊断并不困难。尽管各国对抑郁障碍采用不同的诊断分类系统，如：ICD-10、DSM-5以及CCMD-3，但是相差不大。

1.ICD-10中抑郁障碍诊断标准根据是否为首次抑郁发作，将抑郁障碍分为抑郁发作和复发性抑郁障碍两大类。定义抑郁障碍需考察病史中是否出现过躁狂或轻躁狂发作。如果曾经出现躁狂或轻躁狂发作，则应诊断为双相障碍，见表14-2、表14-3。

表14-2ICD-10中“抑郁发作”的诊断标准

表14-3ICD-10中“复发性抑郁障碍”的诊断标准

2.DSM-5中诊断的更新要点及扩充

DSM-5将抑郁障碍从DSM-Ⅳ的心境障碍中独立出来，且强调了包含情绪、活动、精力的改变，增加了当前发作的没有编码的标注。

DSM-5对“抑郁障碍”进行了扩充，加入了新的诊断类型，如破坏性心境失调障碍（disuptivemooddysregulationdisorder）；持续性抑郁障碍（persistdepressivedisoreder）心境恶劣（dysthymia）；经前期烦躁障碍（premenstrualdysphoricdisorder）（存在于DSM-Ⅳ-TR的附录B中）。

（1）破坏性心境失调障碍核心特征是慢性的，严重的持续易激惹，包括：①言语上或行为上频繁地脾气爆发（每周发作大于等于3次，持续超过1年，发作地点至少2处）；②严重的易激惹，包含：在严重的脾气爆发间期存在的慢性，持续性的易怒或愤怒情绪。

（2）持续性抑郁障碍诊断特征包括：①一天中的大多数时间存在抑郁情绪，存在抑郁的天数比无抑郁存在的天数更多；②这种状态在成人中持续至少2年，在儿童和青少年中持续至少1年；③符合食欲紊乱、睡眠紊乱、精力不足和（或）疲劳、自卑感、注意力和（或）决策力差以及绝望这6条症状中2条以上的症状。

（3）经前期烦躁障碍诊断特征：情绪不稳，易激惹，烦躁不安和焦虑症状在经前期出现，在月经来潮或月经来潮后短期内恢复，见表14-4。

表14-4DSM-5中“抑郁症”的诊断标准

抑郁症的诊断编码是基于单次发作或反复发作，目前的严重程度，是否存在精神病性特征及缓解状态。其中，只有目前符合重性抑郁发作的全部诊断标准时，才能表明目前的严重程度和精神病性特征，若目前没有符合重性抑郁发作的全部诊断标准，才能标明缓解。具体编码参照表14-5。

表14-5DSM-5与ICD-10抑郁障碍疾病编码

记录诊断名称应按以下顺序：抑郁症，单次或反复发作，严重程度精神病性缓解标注，接着再记录下述适用于当前发作的没有编码的标注（伴焦虑痛苦、伴混合特征、伴忧郁特征、伴非典型特征、伴心境协调的精神病性特征、伴心境不协调的精神病性特征、伴紧张症、伴围产期发生、伴季节性模式，仅仅用于反复发作类型）。

二、鉴别诊断

1.躯体疾病相关抑郁

不少躯体疾病可伴发或导致抑郁障碍（表14-6），此时抑郁与躯体状况之间的关系可以是：①躯体疾病是抑郁障碍的直接原因，即作为抑郁障碍发生的生物学原因，如内分泌疾病所致的抑郁发作；②躯体疾病是抑郁障碍发生的诱因，即躯体疾病作为抑郁障碍的心理学因素存在；③躯体疾病与抑郁障碍伴发，没有直接的因果关系，但二者之间具有相互促进的作用；④抑郁障碍是躯体疾病的直接原因，如抑郁所伴随的躯体症状。

鉴别诊断时要将上述几种情况进行区分，进行完善的病史追问，详细的躯体、神经系统检查，辅以常规的血、尿化验等。应尽可能减少特殊检查，以免加重患者的心理负担，导致情绪进一步低落和焦躁。如果躯体疾病的诊断成立，也不能轻率地认定患者的情绪低落完全是由于躯体疾病所致而不给予积极干预。即使躯体疾病是导致抑郁的直接原因，采用抗抑郁药治疗仍可能有一定效果，也利于躯体疾病的预后，因此积极的干预仍属必要（表14-6）。

表14-6可能导致抑郁的躯体疾病

2.神经系统疾病

易导致抑郁的神经系统疾病包括帕金森病、痴呆性疾病、癫痫、脑血管病和肿瘤。其中帕金森病患者中抑郁症状出现率高达50%～75%，其抑郁症状多不与躯体疾病的所致残疾程度、患者年龄或病程成比例，但与神经心理学评估结果相关。这类患者采用MECT或抗抑郁药物治疗有效。颞叶癫痫所表现的病理性心境恶劣常类似抑郁发作，尤其当癫痫病灶位于右侧大脑时应注意鉴别。

3.痴呆抑郁症

尤其是发生于老年的抑郁症可伴随明显的认知功能损害，类似于痴呆，有人称为假性痴呆（pseudodementia）。通常起病较急，有一定的求治要求和自知力，可伴自责或晨重夜轻等症状，MRI扫描无改变或者出现较少改变。阿尔茨海默病则起病缓慢，以记忆、智能进行性减退为主要表现，病情往往昼轻夜重，认知量表、抑郁量表的检测可能有助于鉴别，在进行心理测试时，抑郁症患者多不愿回答问题，而痴呆患者则会尽可能地编造。此外，抗抑郁治疗会在短期内缓解抑郁情绪并改善认知功能，这一点可有助于鉴别（表14-7）。

表14-7老年抑郁症和阿尔茨海默病的特点

4.其他精神障碍

许多精神障碍伴有抑郁症状，在鉴别诊断中应予以考虑，主要根据各自的诊断标准，按照现有症状、病史和病程特点进行归类。

（1）精神分裂症及其相关障碍：

精神分裂症患者出现抑郁症状有三种情况：①伴发抑郁症状：抑郁症状作为精神分裂症的部分症状，精神分裂症起病后6个月内约有一半的患者可出现抑郁症状，但随着时间推移精神分裂症特征性症状日益突出，抑郁情绪日渐消失或不明显；②继发抑郁症状，即精神分裂症后抑郁，随着患者自知力逐渐恢复出现病耻感，加之常常要面对工作调整、婚姻变故、亲友回避等一系列问题，感到自卑、失落、前途黯淡，易出现抑郁情绪，并且抑郁的累计患病率高达80%，有些患者甚至出现自杀观念或行为；③药源性抑郁：一些抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪等均可能导致药源性抑郁，部分精神分裂症患者长期服用苯二氮

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