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第五节 双相情感障碍药物治疗及转归（第2页）

锂盐是双相情感障碍的基础治疗药物，既是一线药物也是首选药物。此外，锂盐也被广泛用于心境障碍的其他领域。

（1）控制急性躁狂发作

一般而言，锂盐对急性躁狂发作患者的有效率为70%～80%。几乎所有的药物治疗指南都将锂盐列为急性躁狂发作的一线和首选治疗药物。因而，急性躁狂发作是锂盐的首要适应证。在双相情感障碍多种表现形式中，锂盐对急性精神运动性兴奋状态控制效果最好，对快速循环发作、混合发作疗效相对较差。

（2）预防躁狂状态复发

大约65%的复发性躁狂症患者能通过服用锂盐而有效地预防躁狂状态的复发，持续服用锂盐可以使两次躁狂发作的间隔时间延长，发作持续时间缩短，发作时病情的严重程度减轻，从而逐渐发挥预防复发的作用。

（3）双相抑郁状态的治疗和预防

资料显示，锂盐与安慰剂治疗双相抑郁的有效率分别为79%与36%，锂盐被列为双相抑郁的基本治疗药物。Frances等曾就双相情感障碍的药物治疗问题调查61名双相情感障碍领域的顶级专家，并制定了双相情感障碍治疗的专家共识指南。其中，锂盐是被推荐为单一用药治疗双相抑郁的唯一的心境稳定药。绝大多数专家同意，对于不当使用抗抑郁药十分容易转为躁狂的双相抑郁发作，锂盐既是一线治疗药物，又是单药治疗的首选药物。另外，有充分的证据说明，锂盐对双相抑郁复发的预防作用优于三环类抗抑郁药。

使用抗抑郁药治疗双相抑郁，一个可能的风险是转为躁狂。但如果在充分使用锂盐的基础上，使用诸如SSRI、安非他酮等抗抑郁药，则将此风险显著降低。

（4）难治性抑郁的增效治疗

临床研究发现，锂盐、甲状腺素、丁螺环酮、吲哚洛尔等能增强抗抑郁药的疗效。其中，锂盐增效治疗是研究最广泛、最深入，也是难治性抑郁最常用和最基本的应对方案，受到临床医生的广泛认可。

开放性研究发现，锂盐增效治疗平均有效率约为65%；增效治疗有效者中，超过13的患者联合用药后2天内即可显效，另外13患者的显效时间在加用锂盐后2天至2周，剩下约14的患者需要连续合并治疗2周以上才逐渐显示效果。目前，锂盐作为抗抑郁增效剂使用时的最佳剂量和血药浓度尚不清楚，研究者们通常采用的剂量是900mgd左右，或者使其血药浓度维持在0.4～1.2mEqL。Rouillon等建议，锂盐作为抗抑郁增效剂使用时，连续用药时间至少应3～6周以上，临床实际使用时间可能更长。

几乎所有的难治性抑郁均可考虑采用锂盐增效治疗，但疗效可能受抑郁症本身特点的影响。研究表明，锂盐增效治疗对双相情感障碍患者的疗效优于单相障碍患者，对伴生物学症状者的疗效优于不伴生物学症状者，对中度抑郁患者的疗效优于重度抑郁患者。比较公认的看法是，锂盐增效治疗尤其适合于双相谱系障碍（biporlarspectrumdisorders）者的治疗。

Rouillon等综合58份研究结果，锂盐与选择性肾上腺素再摄取抑制剂联合使用的有效率为71%，而与选择性5-HT再摄取抑制剂合用时有效率约为60%，与同时抑制NE和5-HT再摄取的抗抑郁药联合使用时有效率高达81%，而与不影响单胺递质再摄取的药物（如安非他酮、米安舍林、三甲丙咪嗪等）合用时有效率为65%。总的看来，锂盐与环类抗抑郁药合用时增效作用最佳，而对选择性5-羟色胺再吸收抑制剂的增效作用不及前者。

（5）心境障碍患者自杀行为的预防

锂盐是一种可能的抗自杀药。研究证明，锂盐维持治疗具有预防自杀效果，可使双相情感障碍、抑郁症患者自杀率降至正常水平。Coppen等对103例锂盐维持治疗的心境障碍患者随访18年，发现自杀死亡率下降75%。Coppen综合3个国际研究小组的长期随访结果，锂盐维持组自杀率为每年1.3‰，未用锂盐维持组为每年5.5‰，相差约4.2倍。Greil等的比较研究发现，使用锂盐维持治疗的双相情感障碍患者维持治疗2年期间无一例自杀或有自杀未遂，而使用卡马西平者的自杀和企图自杀的发生率达20.0%。Tondo等对310例双相情感障碍患者观察6～8年发现，锂盐维持治疗前（8.28年）自杀与自杀未遂发生率为维持治疗（6.36年）时的6.5倍，其中的165例患者在中止锂盐维持治疗后最初的12个月里自杀及自杀未遂者增加20.0倍，停药后3.70年间自杀行为增加14.0倍。

（6）其他领域

锂盐还可用于伴有抑郁或兴奋、冲动和攻击行为等症状的精神分裂症患者的辅助治疗。对于部分经前期紧张症患者的经前体重增加及情绪反常症状，锂盐具有一定疗效，且有一定的预防效果。有人报道，锂盐维持治疗对儿童或成年男性的攻击行为（尤其是对与兴奋、冲动性、暴发性等相伴随的攻击行为，以及循环性攻击行为）具有一定的控制作用。

3.禁忌证

（1）绝对禁忌证

包括严重的钠代谢紊乱和严重的肾功能衰退。这是因为95%的锂是通过肾脏排泄的。在肾小管，高浓度的钠可以抑制锂的重吸收。因此，上述2种情况都有可能影响锂的正常排泄，引起锂的蓄积中毒。可能引起上述两种情况的疾病包括：急、慢性肾炎，严重的心血管疾病，脱水及低盐饮食。

（2）相对禁忌证

有资料表明，锂盐有可疑的致畸作用，对于妊娠头3个月的孕妇不宜使用；锂盐可以经乳汁中排出，可能导致母乳喂养的新生婴儿发生锂盐中毒，因而也应尽量避免或改变喂养方式。

癫痫患者服用锂盐可能使病情加重，甚至诱发癫痫持续状态；有癫痫史的双相情感障碍患者宜选用既有抗癫痫作用又具有心境稳定作用的丙戊酸盐或卡马西平等。

4.使用注意事项

口服锂盐后，往往并不是立竿见影地出现治疗效果，而是有一个为期1～2周的潜伏阶段。因而，为了迅速、有效地控制兴奋和躁动，在此阶段往往需要同时合用对兴奋和躁动效果较好且起效迅速的抗精神病药如奥氮平、氯丙嗪等或者罗拉、氯硝西泮等苯二氮

类药物。

锂盐治疗开始之前，除了常规辅助检查之外，血清电解质、肾功能及甲状腺功能等应列为必查项目。这是因为，电解质平衡失调尤其是血钠降低可增加锂中毒的危险，尤其是伴有发热、大汗、呕吐、腹泻等症状时更应提高警惕；肾功能不全时，由于锂排泄困难，增加了锂盐中毒的危险性；锂盐能抑制甲状腺从血中摄取碘并由此导致甲状腺功能低下，因此，对长期服用锂盐的患者，最好每年测定一次T

3

、T

4

，以便动态观察甲状腺的功能状态。

锂盐治疗开始之后，除了血清电解质、肾功能及甲状腺功能，还要动态监测血锂浓度。适当的血锂浓度是治疗安全有效的重要保障。一般而言，以控制急性症状为目的的治疗，血锂浓度宜保持在1.0～1.5mmolL；如果血锂浓度维持在1.0～1.5mmolL已6～8周，仍不见躁狂症状有所改善，应考虑锂盐治疗无效；以预防复燃或复发为目的的治疗，血锂浓度宜保持在0.6～1.0mmolL。资料显示，血锂浓度超过1.0mEqL时，预防复发的效果并不相应提高；而低于0.6mmolL时，则复发的危险性显著加大。但也有少数患者血锂浓度低于0.6mmolL仍能长期维持病情稳定而不致复发。

锂盐治疗期间，患者出现以下表现应警惕锂盐中毒：在治疗过程中，一度缓解的恶心、呕吐等消化道症状重新出现或出现严重的腹痛、呕吐或腹泻；躁狂患者出现显著的疲乏无力、倦怠思睡、反应迟钝等症状，或抑郁症患者的上述症状一度减轻后又重新出现；出现以下症状之一：吐词不清或构音障碍，呛咳或吞咽困难，眩晕或共济失调，手指粗大震颤或下颌震颤、舌肌震颤、肢体肌束震颤，肌痉挛或癫痫样发作，肌张力增高，四肢腱反射亢进，少尿，任何类型的意识障碍。

若血锂浓度超过1.5mmolL，对诊断锂中毒也有一定参考意义，但要结合临床，有血锂浓度正常而发生锂盐中毒的报道，需要引起警惕。对于锂盐过量或中毒患者，应立即停用锂盐。积极采取补钠、利尿或透析等措施，促进锂盐排泄。同时，迅速开展对症治疗，处理可能存在的脑水肿、低血压、抽搐等。

5.关于致畸作用

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