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第四节 小儿CRRT应用中的技术问题（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第四节

小儿CRRT应用中的技术问题

一、不同CRRT模式的应用现状

近期的一项前瞻性多中心临床研究显示，在来自13个中心的344例接受了CRRT治疗的小儿及年轻AKI患者（年龄分布为新生儿～25岁，其中年龄

二、血管通路的建立

建立良好的血管通路是应用CRRT及IHD治疗的前提。小儿患者血管通路的建立相对成人而言无疑难度更大，建立血管通路时可积极利用床旁超声的引导。导管型号及安置位置主要根据患儿年龄、体型以及局部具体情况（如局部感染不宜安置等）来选择，可参考表27-5所示。

表27-5小儿患者血管通路建立参考

2007年小儿前瞻性CRRT治疗（ppCRRT）注册中心的数据显示，导管安置最常选用的位置为股静脉（69%），其次为颈内静脉（16%）和锁骨下静脉（8%）；导管寿命与导管内径及安置位置均相关，其与导管内径关系的总体趋势为导管内径越大，导管使用寿命越长，而研究中5F的导管寿命均不到20小时；安置在颈内静脉的导管较安置在锁骨下静脉及股静脉的导管寿命更长；研究还观察到采用CVVHD模式较CVVH及CVVHDF模式导管寿命更长，但其原因不是很清楚。

三、管路预充

小儿尤其是婴幼儿血容量较小，体重10kg以下患儿血容量大约为75～80mlkg，而IHD及CRRT治疗时体外循环血量分别为45ml及100ml左右。以体重为5kg的患儿为例，其总的血容量大约为400ml，那么IHD及CRRT治疗时体外循环血量大约分别占其总血容量的11%及25%。一般当体外循环血量占患儿总体血容量的10%～15%以上时，就需要用库血或血浆或白蛋白预充循环管路以预防CRRTIHD治疗时出现低血压。由于常用的库血为酸性（pH大约6.8）、钙离子水平较低而钾离子水平较高，可考虑根据具体病情适当补钙，并需要以碳酸氢钠溶液做适当的中和处理，国外有中心建议以1∶1体积中和（以三通管形式连接于管路）。但不同治疗中心经验不同，国内亦常采用生理盐水预充或扩容，但采用库血或白蛋白可能更有利于血流动力学的稳定。

四、滤器滤过膜

小儿CRRT滤器选择的原则是预充量小、血流阻力低、滤过面积合适。膜面积的选择可参考表27-6。

表27-6小儿CRRT滤过膜面积的选择

需要特别指出的是在使用库血进行预充的情况下，应用AN-69滤过膜（聚丙烯腈）有导致缓激肽释放综合征（bradykininreleasesyndrome，BRS）的风险。BRS可发生于婴幼儿开始CRRT的5～10分钟时，导致严重的低血压以及其他过敏反应。其机制是AN-69膜可激活前激肽释放酶以及Ⅻ因子，导致舒血管因子缓激肽的释放，这种反应和预充血液的pH（酸性）相关，可以通过中和预充液等办法来避免。

五、抗凝

既往较长时期内，肝素是主流的抗凝剂，一般采用首剂剂量20～30Ukg，维持剂量5～20U（kg·h）。然而，需要CRRT治疗的患儿大多病情危重复杂，存在较高的出血风险。枸橼酸主要通过与体外循环中的钙离子结合起抗凝作用，是“局部抗凝”，故而其出血风险较低，目前已成为首选的抗凝剂。2007年ppCRRT的数据显示，枸橼酸和肝素的使用率分别为56%和37%，有7%未使用抗凝剂。枸橼酸在体内主要经肝脏、骨骼肌及肾脏代谢成为碳酸氢盐，因此肝功能严重损害、严重低血压低灌注的患儿不宜采用，否则有枸橼酸蓄积导致酸中毒或代谢性碱中毒的风险。在治疗过程中应注意监测动脉血气及离子钙水平，根据患儿基础疾病及病情变化随时调整枸橼酸剂量以及钙剂的补充，总体而言，应将体外循环离子钙水平控制在0.8～1.6mgdl（0.2～0.4mmolL），体内离子钙水平控制在4.4～5.2mgdl（1.1～1.3mmolL），以保证较为满意的抗凝效果和安全性。

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