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第六节病案分享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第六节

病案分享

【病案介绍】

患者女，39岁，因“口眼干5年，肾功能异常2年，咯血9天”于2008年10月7日入院。患者5年前出现口眼干燥，无皮肤红斑及口腔溃疡。2年前逐渐出现夜尿增多，乏力、食欲缺乏、呕吐遂至我院就诊，发现血肌酐526μmolL，免疫检查SSA及SSB阳性，唾液腺和泪腺功能严重受损，诊断“原发性干燥综合征，慢性肾功能不全（肾衰竭期）”，3个月后进入尿毒症期，开始维持性规律血液透析治疗，每周3次（IHD2次+HDF1次）。2008年9月28日因咳鲜红色血痰1次再次入院。入院第二天血液透析1小时后出现意识模糊，呼之能应，对答欠清楚，血压下降（9756mmHg），呕吐咖啡样胃内容物1次，立即停止透析并积极止血和输血补液治疗，血气分析为轻度代谢性酸中毒（pH7.30，HCO

17.6mmolL），肝功能和血钾正常，头颅CT未见异常。当晚出现高热（体温39℃以上）并解黑色成形大便约100g，经加强抗感染和对症治疗生命体征尚平稳，未再解黑便，但意识模糊仍存在，并出现头部、口唇及舌尖的不自主抖动，无神经系统阳性体征。

【临床问题】

1.患者意识障碍的原因的原因考虑哪些因素？

2.患者需要血液透析治疗，采用何种透析方式？

3.患者采用何种抗凝方式？

【治疗经过】

由于患者为终末期肾脏疾病进行替代治疗的患者，考虑到代谢性脑病的可能性大，且患者血流动力学不稳定并存在消化道出血征象，当日对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式：Diapact血液净化机，费森尤斯AV600滤器，前稀释法，置换量4000mlh，超滤2800ml40h。考虑滤器使用寿命偏短（6～12小时）及患者的经济因素，每天治疗时间为10～14小时，治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管。7小时后患者意识逐渐恢复，24小时后患者意识障碍及消化道出血症状未加重，遂改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长（>24小时），每天治疗时间为18～24小时。45小时后患者意识完全恢复，体温下降，口唇和舌尖的抖动消失，70小时后改规律血液透析，每周3次，门诊随访，患者病情稳定。

【经验总结】

代谢性脑病多发生于急性和慢性肾功能不全患者，若不及时处理，后果严重。其发生机制尚不清楚，目前较肯定的因素如下：①毒素潴留：肾衰竭患者体内小分子的尿素氮、胍类、胺类、酚类等，中分子物质及大分子的甲状旁腺素（PTH）在血脑中蓄积，抑制线粒体的呼吸作用，干扰氧化磷酸化反应，使脑组织氧耗异常、葡萄糖代谢障碍引起精神、神经症状。另外，肾衰竭患者血胺类浓度增高，导致脑组织血液循环障碍，酸碱平衡紊乱，水、电解质代谢失调，脑内毛细血管通透性增加，使脑内毒性物质包括有机酸等大量蓄积，从而阻断胶质细胞的神经传导作用。②内分泌活动的异常：肾衰竭会引起继发性甲状旁腺功能亢进，血PTH升高，PTH可以促使细胞钙离子内流，使脑以及外周神经组织钙离子含量增高，改变细胞内外钙离子比例失衡，从而使组织的正常功能受到影响。③电解质紊乱及酸中毒：肾功能不全患者生物膜上Na

-K

-ATP酶和钙泵异常，可通过影响神经信息在突触部位的传递而影响脑功能，当低钠血症致脑水肿时，机体又处于代谢性酸中毒和高钾血症的内环境中，即产生大脑功能障碍，昏迷也会进一步加重。该例患者在长期规律血液透析过程中出现意识模糊并进行性加重，病程中虽然出现高热，但无神经系统定位体征和影像学异常发现，考虑到患者血流动力学不稳定并存在出血风险，我们选择CVVH后患者意识障碍立即得到恢复，平均动脉压、心率逐渐恢复正常，治疗效果显著，虽然没有腰穿行脑积液检查，但从治疗效果证实了该患者意识障碍应为代谢性脑病所致。CVVH主要通过对流方式持续缓慢清除体内多余水分及中小分子物质，能有效地控制高分解代谢对各器官的损害，维持水电解质和酸碱平衡，并可同时进行全胃肠外营养支持和相应并发症的治疗。此外，CVVH使用的高分子合成膜，可持续滤过各种中大分子的炎症介质，从而使血流动力学更为稳定。

小结

连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗对一些心血管功能不稳定、低血压的患者尤其适用。另外对于活动性出血及出血高危人群的患者，推荐采用枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行抗凝干预。

（岳荣铮）

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