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第6节 治疗（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第6节

治疗

因Perthes病的轻重程度差别很大，故在决定治疗方案时一直存在困难。各医院之间治疗方法也不尽相同。有的单位只是注意恢复关节活动；另一些单位采用保守或手术疗法改善包容，相信股骨头变形会发生危险因素；还有的单位对6岁以上的患儿手术治疗，相信包容手术等积极治疗可为扭转预后提供良好机遇。

目前获得大多数医生支持的治疗思路是根据外侧柱的分类法结合患儿发病的年龄判断预后。治疗的理念如下：

有症状的A组和B组，发病时骨龄在6岁以内的，A组患儿因关节活动障碍和症状均不明显可给予观察而省略特殊治疗。最初的治疗为减少活动量，用些抗炎药物和短时间的卧床休息。休息是为了缓解疼痛发作和关节活动障碍。

骨龄6岁以后起病的B组患儿和C组患儿，一旦关节因症状而有活动范围受限的，均采用手术包容方法治疗。在包容手术中推荐Salter骨盆截骨术及骨盆三联截骨术。虽然股骨截骨也能对股骨头的包容产生相似功效，但术后大粗隆位置上升，日后外展肌功能会受影响。此外，需再次取出内固定物，对患儿也是个负担。但是对病情较重的患儿，Salter截骨术后较股骨截骨术容易发生关节僵硬。超过9岁以上的患儿联合行Salter骨盆截骨和股骨截骨可能效果更好些，有时对年龄偏大的患儿手术成功率较难预测。

（一）对症治疗

缓解症状的主要疗法为卧床休息和牵引。非甾体抗炎药（NSAIDS）能减轻疼痛和不适。用拐杖减少负重。

患儿卧床1～2日对缓解疼痛和恢复关节活动有益，估计是靠减轻滑膜炎。围绕软骨下骨折期卧床休息最有好处。病情进入碎裂期和再骨化期，股骨头变形致关节活动障碍以后，卧床休息无用。

患肢牵引方法不一。可在患儿家中牵引，一般用4kg重量用滑车与床连接。对需要牵引的患儿也可在夜晚入睡后进行。每晚牵引或只在有疼痛和肌肉痉挛时使用。还可全天牵引几周时间直到关节恢复正常活动为止。牵引方式可用卧床简单纵向牵引，也可用悬垂平衡牵引，还可用弹簧吊带牵引。

部分负重或免负重对缓解疼痛和增加关节活动范围有帮助。用双拐可实现此目的。但对此缺乏有针对性的研究。此外，有的小儿不善于架双拐走路。

（二）包容疗法的实验性理论基础

为了测定各种包容为目的支具，Rab对Perthes病患儿做了步态分析，Petrie石膏管型可增加股骨头的前、外侧包容，减少后、内侧的覆盖。使用Atlanta支具，髋关节可屈曲和外旋，后侧包容多于外侧覆盖。Rab报道用“包容指数”定量，Atlanta支具可以达到64%～72%，而用Petrie石膏或多伦多支具则对包容指数不起作用。

随后的股骨头应力分析，若股骨头中央部坏死，未受累的外侧部支撑中央部不受应力的作用，从而不发生塌陷。但坏死范围扩大后，则丧失应力遮挡作用，股骨头塌陷。观察发现股骨头占半球的120°，而髋臼只占半球面的75%。在每个动作中股骨头只有63%与髋臼接触。股骨头的哪个部分被臼所覆盖取决于关节活动在步态的哪个时相。对股骨内翻截骨和Salter骨盆截骨的外形研究，发现术后局部应力并未降低。没有力学理论支持包容截骨对股骨头广泛坏死是有效的。

（三）支具包容

支具都能使患髋外展，多数仍能屈髋，有的限制髋关节旋转。采用包容疗法以前，先要靠卧床、牵引和降低负重等措施恢复患髋的正常活动范围。支具治疗的全过程活动接近正常，因而对严重病例有一定困难。

支具种类不在少数，多由设计者或城市命名，不少已放弃。一般的坐骨负重支具，因易使患肢内收，故不宜推荐。目前用的较多的是亚特兰大斯考瑞特（AtlantaScottishRite）支具。

（四）手术包容治疗

1.股骨截骨术

20世纪60年代曾用股骨内翻去旋转截骨术成功地治疗Perthes病。最常见的手术指征有二。一是6岁以后发病的和X线表现预后不佳的。虽有作者曾为3岁6个月的小孩做此手术，但很多学者认为手术对6岁以前发病者多不能改善后果。另一个是X线片上显示有“危象”的，即使股骨头变形不重的也推荐行股骨内翻去旋转截骨术。

股骨截骨术前应先设法恢复关节正常活动。皮牵引或骨牵引可能有助于达到恢复活动的目的。也有作者认为不必牵引，可在麻醉下改进关节活动。

股骨内翻截骨是否能加快股骨头的愈合尚无定论。

有的作者选择患儿发病8个月以内即行股骨内翻截骨术。但有报道称过早或过晚行此手术均发现有骺板早闭。一般说来，手术宜在股骨头再骨化前施行。内翻的股骨颈塑形取决于股骨头的生长板，实际上这个生长因素难于预测。有的患儿术后并发髋外展肌跛行。若患儿的大粗隆生长过度，可能需行大粗隆骺固定术或大粗隆下移术。

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