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第4节 影像学研究（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第4节

影像学研究

（一）依病情进展的X线分期

通常为四期，即初期、碎裂期、再骨化期和愈合期。每期的时间越长，病情越重，尤其是愈合期。

1.初期

髋臼内的股骨头稍偏外，股骨头的化骨核因生长停滞而稍小。因滑膜炎或关节软骨肥大，髋关节内侧间隙似有增宽，病理标本中可见l到软骨肥大程度不一。CT影像中也可看到由于圆韧带肿胀而使股骨头外移。初期表现还有关节囊肿胀，但这也与关节此处的位置（如外展、外旋位）有关，而不完全是病理改变使然。

本病的初期还可观察到一些改变。大约13的病例在股骨头软骨下可见线状骨折。通常称该表现为Waldenstr?m征。此征在蛙式位时（侧位）显示得最好。在骨折期有气体影充斥者罕见。产生的原因可能与强迫蛙式位造成的关节内负压有关。初期有时在侧位还可见到股骨头化骨核致密度稍有增高。

继而股骨头密度日益增加，系坏死的骨小梁上有新骨堆积的结果。这与日后股骨头塌陷的范围无大关联。X线片上在干骺端部还可见到边缘清晰的多个小囊性影和朦胧的透亮区。在骨化的化骨核中见到透亮区表明本期结束，初期平均为6个月，最长的可达14个月。

2.碎裂期

已经骨化的化骨核中数月后出现透亮区。化骨核的其余部位仍有硬化现象。常见的是股骨头中部致密，与内、外部有清楚界限。严重的病例中部和外侧部无分界。有时中、内侧分界限也不清楚。碎裂期以股骨头软骨下出现新生骨而告终。X线片上所显示的改变平均存在8个月（介于2～35个月）。轻型病例只在蛙式侧位才能看到碎裂，而在前后位只有轻度斑点样致密，这说明只是前段骨骺坏死。最轻的病例并无碎裂期，股骨头致密逐渐消散。

3.再骨化（愈合）期

股骨头软骨下出现新生骨，骨化常于头骺的中部开始，再向内、外侧扩展。正常情况下股骨头前方最后骨化，这只在蛙式侧位能看到。股骨头的透亮区渐由编织骨充填，过一段时间再塑形成为板状骨。整个股骨头全部完成再骨化则愈合期结束。该阶段平均持续51个月（介于2～122个月）。

过去认为再骨化期股骨头的形状改变不大。实际上在本阶段股骨头在不断恢复其圆形。但少数病例主要是5岁以前发病的小儿，其股骨头全部受累的渐变扁平。

4.残留期

股骨头在本阶段不再增加致密度，但股骨头的形状还在不断变化直至骨骼停止生长。若影响过重，头骺停止发育，而大粗隆骨骺相对生长过度。

（二）其他X线所见

1.干骺端变化

观察受累的股骨近端的干骺端X线变化和性质有其重要性。1940年Gil报道在Perthes病的早期干骺端改变已明显，称作“脱钙的孔洞”。同时认为干骺端的坏死引发股骨头的所见。Ponseti描述股骨颈出现的囊性变，并相信是纤维软骨呈舌状向下伸入股骨颈所致。然而Katz和Shiffert考虑囊肿是骨愈合中血管再沟通和吸收的表现，同时认为有判断预后的价值，即有囊性变的比没有的预后更差。

2.骺板的改变

Perthes病常见有股骨近端骺板生长异常，但真正的跨骺板的骨桥多不明显，因而不能说是骨桥干扰了生长。并发骺板形成异常的也有报道。14患儿有骺早闭。推测早闭均以大粗隆过度生长，骺板变形，股骨头化骨核向外挤压和股骨颈向内弯为依据。

骺板早闭并伴有大粗隆生长过度的常没有川德伦堡征的步态。对骺板早闭有关的畸形都有过描述。中心型早闭，股骨头仍保持圆形，股骨颈短，大粗隆高位。外侧生长停滞的股骨头向外侧倾斜，股骨颈内侧变长，也有大粗隆生长过度。

Sponseller研究52例髋关节，只有3例有明确的骺板早闭。虽不少髋关节因生长速度的改变而出现变形，但未见到真正的跨骺板的骨桥。Langenski?d从侧位X线片看到干骺端向外隆起宛似胫骨内翻（Blount病）的所见。这种外形异常有时并发骺早闭。

3.髋臼的变化

几乎所有股骨头变形的病例均有髋臼的改变。股骨头挤出髋臼的，臼内壁形成另一间隙，Yngve和Robert称之为“双间隙化”（bipartmentalization）。凡有此现象的，后果不良。该作者在41例中发现19例有双间隙化，早的在发病后3个月出现。双间隙化也可并发Y形软骨的早闭。本病的初期也可发生髋臼顶部骨质疏松，最多见于本病的中期。待骨骼成熟时骨质重新恢复正常。股骨头在髋臼内生长和塑形的重要因素是头的位置而不是其形状。髋臼的双间隙化在愈合期逐渐消失。

4.有限的X线改变

1964年Meyer报道了一组在X线片上偶尔发现的股骨头有限的表现。这些表现并不经常存在，因而易使人误诊为是髋关节发育不良。尽管这种病情称为Meyer发育不良，很可能是年幼小儿的无症状的AVN。在一组X线表现很轻微的24例中，其病变总是出现股骨头的特定的局限部位：10例在股骨头前方，7例在后内侧，4例在中央部，3例在外侧。病变时间一久，股骨头整体上较正常侧扁平。这种情况很像是轻型Perthes病，支配股骨头某个部位的血供受到影响。单侧Perthes病的也有报道称能发现对侧股骨头不如正常的圆，前段稍有扁平。中央部有时发现一凹陷而误诊为AVN。实际上应为正常圆韧带附着的小凹。

5.双侧改变

Perthes病可出现双侧股骨头密度改变，也可能不是本病。双侧髋关节患病的有4个明确类型。Ⅰ型双髋X线表现和病情进展完全一样，本型很可能属多发骺发育不良。此时应检查其他关节以证实诊断。Ⅱ型同时见到一些改变，但碎裂只见于某一侧。Ⅲ型特征性初期改变只见于某一侧，而X线片上的愈合变化见于对侧。Ⅳ型变化相继见于双髋，而后发病的一侧病程严重。真正的双侧Perthes病就像Ⅲ和Ⅳ型相继出现于双髋。

（三）磁共振成像

磁共振检查是及早确诊Perthes病的方法并能见到股骨头和髋臼的结构。但迄今MRI尚不能肯定其临床应用的优越性。

早些时候，评说MRI的效用还有些模棱两可。Elsig等作者报道了用锝扫描诊断一例早期AVN而MRI却为正常所见。Ranner发现MRI早期诊断Perthes病与闪烁造影的作用相同。认为闪烁造影可看出开始有血管再沟通，因而是一个更好的随访方法。然而，有些研究表明MRI对Perthes病的诊断和病情变化有明确功效。

1984年MRI可作出有如关节造影般的影像协助诊断。Grimm等人用MRI观察关节面是否头臼妥帖、股骨头的包容、关节积液和滑膜肥大等。股骨头的外移可见于股骨头软骨的内侧肥大。用MRI可测出血管再通的范围，MRI还能很好地描出病变范围和早期受累程度。出现症状的初始3～8个月可清楚显示头骺受累。

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